长效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）是近年来临床使用最广泛的降压药物之一。其中，第三代二氢吡啶类CCB拉西地平以其独特的高亲脂性、高血管选择性和良好的耐受性在众多降压治疗药物中独具优势，在老年高血压患者的心血管疾病风险管理中具有重要地位。 2009年11月， 葛兰素史克公司在海口举办了拉西地平全国上市会，来自心血管领域的一百余位专家和学者出席了本次会议。本次会议邀请了上海瑞金医院的戚文航教授与北京中日友好医院的柯元南教授共同担任本次会议的主席。来自意大利的欧洲心脏病学会（ESC）高血压和心脏工作组前任主席Guido Grassi教授、上海华山医院的李勇教授与卫生部北京医院的季福绥教授就亲脂性钙拮抗剂在老年高血压治疗中的地位、拉西地平的药理学基础和临床实践等主题与参会医生进行了广泛的交流和深入的探讨。

    2009ESH指南更新版中对老年高血压的治疗策略 

    2009ESH高血压管理指南更新版指出老年高血压患者接受降压治疗获益显著，65岁以上患者的获益程度不低于中青年患者。对于降压药物的选择不应该被患者年龄所左右，五类降压药均可作为老年患者的初始及维持治疗用药。CCB拥有最广泛的优化联合治疗选择，巩固了其在高血压治疗中的基础地位。

    与上版指南不同，关于超过80岁的高龄老年患者接受降压治疗的获益已有新的研究证据（HYVET研究）。即使患者年龄超过80岁也应继续抑或开始单药或联合第2种药物降压治疗。由于HYVET研究受试者属于总体状况良好的患者，目前尚不明确其结论是否可推广到一般状况较差的80岁以上的老年人群。在临床实践中应采取个体化的治疗策略，且应严密监测患者状况。 尚无研究证实将老年高血压患者的SBP控制在140 mm Hg以下是否有益。一般认为，对于SBP>140 mm Hg的老年患者，即可启动药物降压治疗，可将其SBP控制在140 mm Hg以下，但要特别警惕药物的不良反应。 

    拉西地平独特的高细胞膜亲和力机制 

    虽然同为第三代真正分子长效CCB，拉西地平的作用机制与氨氯地平不同。拉西地平为高亲脂性CCB，具有独特的细胞膜高亲和力机制。拉西地平分子的芳香环正位是一个大的叔丁基，这个巨大的亲脂基团使拉西地平获得高膜分配系数，与细胞膜亲和力显著增高。由此，拉西地平血浆半衰期较短，经过几个小时，拉西地平虽然从血中逐步消除，但血浆中的分子不断透入细胞膜的脂质间隙，定位于细胞膜脂质双层中深处，牢固结合，在细胞膜脂质双层中形成“贮存库”，同时缓慢释放，通过细胞膜到达钙通道结合位点并与之结合，故其能长时间持续维持药效，平稳降压，较少发生反射性心动过速。同时避免小动脉迅速“爆发式”扩张，缓和地扩张小动脉，毛细血管网的静水压增高较慢，水份渗入组织间隙形成肢体末端水肿更少。踝部水肿发生率更低，耐受性更好。而相反的在细胞膜中“快进快出”的CCB就会出现“爆发式的”动脉扩张，可能产生血压波动幅度较大的情形，加重对靶器官的损害，同时水肿、潮红、头痛等不良事件发生率也有所增高。 

    拉西地平具有高血管选择性 

    拉西地平选择性作用于血管平滑肌，同时对心肌影响极小。实验发现拉西地平的房室结阻滞有效浓度与降压有效浓度（ED25：产生1/4最大效应的剂量）的比值高达54，而氨氯地平的该比值为9.7，在这一实验模型中，拉西地平的血管选择性约为氨氯地平的5倍。临床证据也证实了以上特点，拉西地平在老年患者中显著而平稳降低收缩压（SBP）和平均动脉压（MAP）的同时，其心率变化与安慰剂组无差异（图1）。 

    强效控制老年患者收缩压，作用平稳、持久 

    SHELL研究显示拉西地平与利尿剂氯噻酮治疗均使收缩压和舒张压较基线水平显著降低（P<0.001），两组之间降压水平相当。其中拉西地平长期治疗组（平均治疗32个月）收缩压平均下降38.4 mm Hg，舒张压为7.9 mm Hg，而患者的心率则几乎不受影响。拉西地平组联合ACEI治疗人数仅占总人群15%，而氯噻酮联合ACEI治疗人数占总人群28%。

    研究也显示去除安慰剂效应，拉西地平4 mg/d的收缩压谷峰比（T/P）达99%，而舒张压谷峰比也高达89%，显示其降压的平稳与持久作用。动态血压监测研究证实，老年高血压患者（71～85岁）应用拉西地平2 mg或4 mg，治疗4周，平均夜间收缩压下降31 mm Hg，舒张压下降12 mm Hg，有效控制老年高血压患者的清晨血压。而维持清晨时段血压的稳定，对降低老年高血压患者心、脑血管事件至关重要。

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