首都医科大学附属北京安贞医院
北京市心肺血管疾病研究所
胡成平 朱勇 雍婧雯 杜俣 王志坚 赵迎新 周玉杰
2017年8月欧洲心脏病学学会（ESC）年会于西班牙巴塞罗那盛大开幕，本次会议对急性ST段抬高型心肌梗死（AMI-STEMI）指南、双联抗血小板治疗指南、外周动脉疾病诊断和治疗指南及瓣膜性心脏病指南进行了更新，其中AMI-STEMI指南（简称“新指南”）最引人瞩目。新指南首先对2012年ESC AMI-STEMI指南（简称“2012年指南”）部分内容进行了更新，其次作出新的推荐并提出新的理念，内容涵盖AMI-STEMI诊断、血运重建、药物治疗和并发症的防治等，对临床实践具有重要的指导意义。
一、指南更新
1. PCI入路选择：随着经桡动脉入路经皮冠状动脉介入（PCI）证据不断涌现，新指南对STEMI由经验丰富的术者经桡动脉入路行直接PCI由Ⅱa类推荐提升为Ⅰ类推荐（证据水平：A）。[MATRIX研究]
2. 支架选择：由于药物洗脱支架（DES）材料和技术不断改进，新指南对STEMI行直接PCI术中置入新一代DES由Ⅱa类推荐提升为Ⅰ类推荐（证据水平：A）。[NORSTENT、COMFORTABLE AMI和EXAMINATION研究]
3. 完全血运重建：STEMI合并多支病变临床常见，2012年指南推荐处理梗死相关动脉（IRA）时不建议同期行完全血运重建（Ⅲ类推荐），而新版指南则推荐在出院前常规进行完全血运重建（Ⅱa，A），对于合并心源性休克患者可于直接PCI术中即刻干预non-IRA。新指南主要依据近期发布的四项随机对照试验（PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3–PRIMULTI和Compare-Acute试验）结果，四项研究中处理IRA同期行完全血运重建组主要终点事件风险显著下降；就临床“硬”终点而言，四项研究中仅PRAMI研究中完全血运重建显著降低非致死性心肌梗死风险。
4. 血栓抽吸：早期多项研究和一项荟萃分析显示，常规血栓抽吸使STEMI行直接PCI术患者获益，2012年指南对直接PCI术中常规血栓抽吸作为Ⅱa类推荐；然而近期两项大规模RCT（TASTE和TOTAL研究）和一项大型荟萃分析表明，直接PCI术中常规血栓抽吸总体上未能改善患者临床结局，TOTAL研究甚至发现血栓抽吸可能增加卒中风险，因此，新指南推荐直接PCI时不建议常规血栓抽吸（Ⅲ，B）。但对于导丝或球囊通过后残余血栓负荷较重的病变，仍可考虑应用血栓抽吸，因此新指南并未完全否定血栓抽吸的作用，何时选用应该根据病变情况灵活选择。
5. 比伐芦定：早期研究表明，比伐芦定较普通肝素+GPⅡb/Ⅲa可降低早期严重出血和远期死亡风险，近期研究证实，比伐芦定较普通肝素±GPⅡb/Ⅲa未能降低主要不良心血管事件风险和净不良心血管事件风险，更有研究表明直接PCI围术期应用比伐芦定主要不良心血管事件风险高于普通肝素。因此，新指南把比伐芦定推荐等级从Ⅰ类降低至Ⅱa类（A级证据），但对于存在肝素诱导的血小板减少患者，比伐芦定仍为Ⅰ类推荐（C级证据）。[MATRIX和HEAT-PPCI研究]
6. 依诺肝素：2012年指南对STEMI患者围术期使用依诺肝素作为Ⅱb类推荐（证据水平：B），随着临床证据的不断积累，直接PCI围术期使用依诺肝素较普通肝素似乎能降低死亡和出血风险，因此推荐等级和证据水平在新指南中也得到提升（Ⅱa，A）。[ATOLL研究]
7. 早期出院：2012年指南对STEMI患者早期（72 h内）出院作出Ⅱb类推荐，新指南更新为：对于低风险STEMI患者，若已安排了合理地早期康复和随访计划，可考虑早期出院（48～72 h内）（Ⅱa，A）。
8. 吸氧适应证：2012年指南推荐STEMI患者血氧饱和度＜95%时给予吸氧，但近期多项研究表明，血氧饱和度过高可能进一步增加心肌梗死患者心肌损伤风险，因此，新指南下调了STEMI患者吸氧标准，规定血氧饱和度＜90%或血氧分压＜60 mm Hg时给予吸氧。
9. 替奈普酶（TNK-tPA）剂量调整：溶栓治疗与部分颅内出血高风险患者（如高龄）卒中相关，新指南推荐对于≥75岁STEMI患者仅接受半量替奈普酶溶栓治疗，以降低颅内出血风险（Ⅱa，B）。
二、指南作出新推荐
1. 降脂治疗：他汀类药物是冠心病二级预防的基石，部分STEMI患者即使接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗，LDL-C仍然＞1.8 mmol/L（70 mg/dl），新指南对此类患者推荐加用非他汀类降脂药物（Ⅱa，A）。[IMPROVE-IT研究（依折麦布）和FOURIER研究(evolocumab，PCSK9抑制剂）]
2. 抗血小板治疗：
（1）替格瑞洛：新指南推荐，对于缺血高危且无出血事件的STEMI患者，可考虑延长应用替格瑞洛（60 mg Bid）至36个月（Ⅱb，B）。[PEGASUS-TIMI 54研究]。
（2）坎格瑞洛：新指南推荐，未接受或不能口服P2Y12受体抑制剂的STEMI患者可以考虑应用坎格瑞洛（Ⅱb，A）。[CHAMPION研究]。
（3）溶栓后抗血小板治疗：新指南推荐，STEMI患者溶栓48小时后，对于拟行PCI者可考虑将氯吡格雷替换为普拉格雷或替格瑞洛（Ⅱb，C）。[专家共识]
3. 延迟支架置入：STEMI直接PCI术中延迟支架置入对微血管功能影响尚不明确，新指南不推荐常规延迟支架置入（Ⅲ，A）。[DANAMI 3-DEFER研究]
4. 长期治疗依从性：新指南推荐，为增加患者治疗依从性可考虑应用复合制剂和联合治疗（Ⅱb，B）。[FOCUS研究]
三、指南提出新概念
1. 首次增加非阻塞性心肌梗死（MINOCA）和质量控制章节：
（1）指南给出了MINOCA诊断标准和管理流程，并指出MINOCA常见发病机制包括心外膜冠状动脉异常、氧供需失衡、冠状动脉内膜功能异常、心包疾病或Takotsubo综合征，新指南强调明确发病机制对于优化治疗和改善预后具有重要作用。
（2）指南明确了质量控制应关注的指标，从这些指标着实有利于改善医疗服务水平。
2. 策略选择和时间延误：
(1)首次定义FMC（first medical contact），即患者由医师，护士或其他训练有素的急救人员进行初步评估的时间点。
（2）重新定义“time 0”：即由以往的进入急诊科（door）改变为心电图明确诊断STEMI，将后者作为选择再灌注策略的起始点，当预期从“STEMI诊断”（time 0）到导丝通过（wire crossing代替以往的“balloon”）≤120 min时优选直接PCI治疗。
（3）确定从“STEMI诊断”到应用溶栓剂最长时间延迟为10 min。
3. 常规开通IRA时间窗：0～12 h（Ⅰ类推荐）；12～48 h（Ⅱa类推荐）；＞48 h（Ⅲ类推荐）。
4. 发病时心电图：与2012年指南相比，新指南将新发的右束支传导阻滞也作为急诊冠状动脉造影的指标，即患者出现新发的左束支或右束支传导阻滞合并缺血症状推荐行急诊冠状动脉造影。
5. 溶栓成功后冠状动脉造影时机：STEMI成功溶栓后早期行冠状动脉造影（+必要时PCI）能降低再梗死和缺血复发风险，新指南推荐应于成功溶栓后2~24 h行冠状动脉造影（+必要时PCI）(I，A)。
6. 长期口服抗凝治疗的STEMI患者急性期和远期抗栓策略：
（1）急性期：应接受额外抗凝治疗并使用质子泵抑制剂（PPI），不宜行溶栓治疗、不宜联合应用新型P2Y12受体抑制剂及GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
（2）长期：置入支架的STEMI患者可考虑1~6月三联抗栓治疗（口服抗凝剂+阿司匹林+氯吡格雷）（三联抗栓治疗时程取决于患者缺血/出血风险）（Ⅱa，C），三联抗栓治疗禁止用新型P2Y12受体抑制剂替代氯吡格雷（Ⅲ，C），基于PIONEER AF-PCI研究，对于出血风险较低个体，口服抗凝药可考虑应用利伐沙班（2.5 mg bid）。