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从最新指南看新一代长效CCB的降压临床应用——由6个病例引发的思考

作者:国际循环网   日期:2007/10/17 11:27:00

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作为严重影响国民健康的疾病,高血压在我国的防治形势极为严峻。而2007年6月公布的最新版欧洲ESH/ESC高血压治疗指南(以下简称新版指南),无疑给处于困境中的高血压防治注入了新鲜血液。作为目前世界上两个最权威的高血压防治指南之一,其颁布之后立即引起包括中国在内的各方广泛关注。新版指南在2003版的基础上对部分内容进行了更新,主要特点见下表。

表1.2007版ESH/ESC欧洲高血压指南区别于2003版的特点


危险分层评估指标 加强了对高危和极高危患者的发现与检测,增加了对心血管危险有重要预测意义的危险因素和靶器官损伤,
 例如脉压增大、空腹血糖受损、代谢综合征、颈-股动脉脉搏波速度、踝-肱指数等评估指标。

降压强度 后续证据支持强化,强调患者获益与血压降低程度密切相关。

降压目标 除了维持原来高血压患者<140/90 mm Hg和糖尿病患者<130/80 mm Hg,新提出了心血管高危或极高危患者
 <130/80 mm Hg,例如卒中、冠心病、肾功能不全或临床蛋白尿患者。 

优化联合降压方案 对于显著血压升高和较严格目标血压的高危和极高危患者,主张采用两种不同机制的降压药物低剂量联合开始治疗。

 推荐6种已证实有效且耐受良好的联合方案见图1。在代谢综合征(MS)或有糖尿病发生危险的患者中不使用β受体
 阻滞剂或与噻嗪类利尿剂联合。 

简化治疗药物和方案 尽可能应用长效药物或制剂,积极推广使用剂量组合与经优化了的固定剂量联合制剂。

新版指南的出台有大量循证医学证据的支持,是医生可信赖的临床诊疗依据。但在临床实践中,患者的情况千变万化,指南推荐的方案适用对象也各有不同,如何合理应用指南,实现优化降压,做到个体化治疗,让每位患者服上真正的 “黄金搭档”,是急需解决的现实问题,这不仅对降压药提出了更高的要求,也是对医生诊疗水平的考验。下面我们就针对临床上各种高血压患者的个体特点,结合最新指南,围绕新一代长效钙离子拮抗剂(CCB)——乐卡地平(再宁平,全新的第三代二氢吡啶类CCB)的临床疗效进行探讨,以期同道们作为经验进行参考和交流。

一、 沧海横流方显英雄本色—多种疾病共存之优化降压

病例一

主诉:
65岁女性,因“口渴、多饮、多尿2年,加重半月”来院。

既往史:
既往有高血压病史4年。最高血压180/100 mm Hg,间断服用依那普利、厄贝沙坦等药治疗,血压控制在140~160/80~90 mm Hg。

查体:
血压150/90 mm Hg,心界不大,各瓣膜听诊区未闻及杂音,肝、脾未触及,双下肢无浮肿。

实验室检查:
甘油三酯: 2.29 mmol/L;
空腹血糖(FPG):8.1 mmol/L ;
餐后血糖(PPG):12.3 mmol/L ;
血Cr:151.2 mmol/L ;BUN:9.5 mmol/L ;
尿微量白蛋白:152.7 mg/L;
心电图:正常。

诊断:
1. 2型糖尿病  糖尿病肾病
2. 高血压病(极高危)
3. 慢性肾功能不全(氮质血症期)
4. 高脂血症

治疗:
人胰岛素控制血糖;肠溶阿斯匹林 100 mg,qd;非诺贝特胶囊200 mg,qn;
乐卡地平 10 mg,qd;雷米普利 5 mg,qd

转归:
1周后血压120~130/70~80 mmHg。
3月后来院复查:血Cr:132.5 mmol/L;
BUN:8.5 mmol/L;尿微量白蛋白:12.3 mg/L。

讨论:
近年来高血压合并糖尿病等疾病逐渐增多,此病例很具代表性。患者除高血压、2型糖尿病外,已出现肾功能不全,并伴有脂代谢紊乱,最初间断服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等药物,血压控制不理想,后改用乐卡地平 (长效CCB)+雷米普利(ACEI),配合降糖、调脂、抗血小板药治疗后血压达标,相关实验室指标得到改善,尤其是尿微量白蛋白明显下降,肾功能明显改善。提示对伴有多重危险因素的高危患者采用单兵作战力量有限,必须强强联手,印证了指南所建议的高危患者起始就应联合用药的治疗策略。

新版指南中明确指出由于β受体阻滞剂和利尿剂存在增加胰岛素抵抗作用,故两类药物不应用于糖尿病和代谢综合征患者。而该患者确诊高血压合并糖尿病、糖尿病肾病、高脂血症等疾病,因此β受体阻滞剂和利尿剂可不做考虑。选用ACEI(或ARB)牵手长效CCB是适于该患者的优化治疗方案,其优势在于:(1)二者降压机制不同,具有协同降压作用。CCB有直接扩张动脉的作用,可反射性激活交感神经;而ACEI(或ARB)可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,降低交感活性,扩张动静脉,降低外周阻力,因此ACEI(或ARB)与CCB联用有协同降压作用。该患者换用乐卡地平+雷米普利治疗1周,血压降至正常范围,疗效显著。(2)二者联用不影响糖代谢和脂代谢。众所周知ACEI(或ARB)可改善胰岛素抵抗、对糖、脂肪等代谢无不良作用;近来也有试验证实长效CCB用于糖尿病患者降压治疗,不影响糖代谢,并且可以降低其心血管风险。尤其是全新的第三代长效CCB——乐卡地平,研究发现它可改善2 型糖尿病患者的糖耐量,减轻LDL氧化(致动脉粥样硬化的主要促进因素),不影响患者的脂质代谢。(3)二者具有明确的肾保护作用。该患者高血压合并糖尿病肾病,而ACEI(或ARB)有明确的肾保护作用,是高血压伴肾损伤的首选。此外,研究发现长效CCB有非血流动力学的肾脏保护作用,可直接作用于肾小球基底膜,降低尿蛋白的排出,并有直接的抗系膜细胞增殖和细胞保护作用,从而可减缓肾脏病变的进展。而乐卡地平又是惟一对小动脉(10~25 mm) 有效的药物,可以同时舒张肾小球的入球和出球小动脉,降低囊内压,减少尿蛋白的排出;在众多的CCB中,乐卡地平扩张肾脏动脉网的末端、改善肾血流量作用最强,可对抗高血压所致的血管重塑和肾小球形态改变。在本病例中,患者此前已服用ACEI,但肾功能未见好转,加用乐卡地平后,尿微量白蛋白明显减少,由此一斑可窥其肾保护作用之强大。这些特点使我们在优化糖尿病肾病高血压治疗方案时,将乐卡地平列为CCB类首选药物。

病例2

病史:58岁女性,发现高血压20余年,最高达190/110 mm Hg,有肥胖史10年。长期间断服降压药,使用过复降片、珍菊降压片、硝苯地平普通片和控释片、培哚普利、倍他乐克、寿比山和氨氯地平等。近期服倍他乐克和氨氯地平,血压下降不理想,下肢浮肿、头痛、乏力。否认肾病史、糖尿病史、痛风史;有高血压家族史。

查体:BP 180/100 mm Hg;H 1.6 m,Wt 76 kg,BMI=29 kg/m2;横位心,HR=60次/min,律齐,A2亢进;双下肢浮肿++。
实验室检查(见表2)。

ECG:窦性心律、左室肥厚。

诊断:
1.原发性高血压3级(极高危)
2.代谢综合征(中心性肥胖、糖调节受损、高脂血症、高尿酸血症、微白蛋白尿)
治疗:改变生活方式,氯沙坦 50 mg/d,乐卡地平 10 mg/d,辛伐他汀 20 mg/d。
疗效:2周后复查:BP 148/92 mmHg,浮肿消退,维持原治疗。4周后复查:BP 140/88 mmHg,无浮肿和头痛。6周后情况见下表,继续按原治疗方案治疗,糖尿病专家门诊建议加用降糖药。至今在门诊随访,BP稳定、尿蛋白降至正常。


讨论:
1.本病例为高血压3级(极高危),既往使用了除ARB外的各类降压药,且有长效CCB(氨氯地平)+β受体阻滞剂联手出击,但血压未曾低头。而且本病例在MS患者中使用β受体阻滞剂,这是指南所不推荐的。

2. 由于MS伴有高血压、异常脂血症、高血糖、微白蛋白尿、高尿酸血症等多种危险因素,发生糖尿病、高血压、心血管器质性病变的危险显著增加,因此在新指南中将这类患者视为高危/极高危状态,旨在提高人们的重视程度与干预力度。指南建议高血压前期合并MS应在生活方式干预基础上,积极启动降压治疗;作为高血压治疗特殊人群,推荐起始降压治疗首选ARB或ACEI,血压控制不理想时,可加用CCB类药物(和/或少量利尿剂),达到有效降压并保护器官功能。该患者入院后给予ARB(氯沙坦)+长效CCB(乐卡地平),配合生活方式的干预及他汀降脂等治疗后,血压基本达标,各项指标明显改善,以往使用其他CCB引起的不良反应消失,取得满意疗效。其中乐卡地平功不可没,不仅做到强有力的降压,改善糖耐量,对脂质代谢无负面影响,而且其具有抗动脉硬化,保护心、脑、肾等重要靶器官的作用,对于存在多种危险因素的MS患者非常有利。此外,研究发现乐卡地平在所有的CCB中致下肢水肿的作用最小,究其原因可能是乐卡地平反射性的激活交感活性的作用最弱,故而在扩张动脉血管的同时不会引起静脉血管反射性的收缩,这样的毛细血管前-后血液动力学的改变,使乐卡地平的水肿发生率在CCB类<

版面编辑:国际循环


CCB降压

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