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[TCT2011]冠脉介入治疗致冠脉穿孔并心包填塞一例

作者:  刘健   日期:2011/11/21 10:43:56

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本例患者冠脉造影提示右冠中段次全闭塞,模糊病变,病变局部可能存在 斑块破裂,根据病变特点,选择Fielder亲水涂层导丝,Fielder导丝头端呈锥型,容易通过病变,但也容易导致血管损伤,冠脉穿孔等并发症。

  刘健 北京大学人民医心脏中心
  1、病例摘要
  患者男性,55岁,主因“间断心前区疼痛10余年,加重半年”以“冠动脉粥样硬化性心脏病”收入院。患者10余年来间断心前区疼痛,性质为闷痛,伴心悸、胸闷,多于天气寒冷、夜间出现,服丹参片后半小时缓解,每个月发作2-3次,半年来无明显诱因疼痛频率增多,每周1-2次,入院前1周冠脉CT提示三支病变,为进一步治疗收入院。既往高血压病3年,高脂血症1年,吸烟30年,每日20支,偶饮白酒。入院查体:P62次/分,BP120/65mmHg;双肺呼吸音清,无干湿啰音;心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区无杂音;腹软,无压痛;双下肢无水肿。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病?稳定型心绞痛?心界不大?窦性心律?心功能Ⅰ级(NYHA分级);高血压病(药物控制后正常,极高危);高脂血症。
  入院后完善相关检查:血常规:白细胞9.67×109/L,血红蛋白134.7g/L,血小板336.8×109/L;生化:ALT 28U/L,Cr 79umol/L,TCHO 3.79mmol/L, TG 1.39mmol/L,LDL-C 2.16mmol/L;心电图:大致正常;超声心动图:心内结构及血流未见明显异常。
  2、诊疗经过
  入院后行冠脉造影检查提示:左主干未见明显狭窄,前降支近中段40-70%弥漫性狭窄,前向血流TIMI3级,回旋支远段40-80%弥漫性狭窄,钝缘支近段90%×10mm狭窄,前向血流TIMI3级,右冠中段次全闭塞,前向血流TIMI2级(见图1、图2)。
 

  

图1、图2 介入治疗前冠状动脉造影
 

  根据患者病情,反复向患者家属交代病情,首选外科搭桥手术,次选介入治疗。患者家属经慎重考虑后要求行介入治疗。最终选择右冠状动脉介入治疗。经动脉鞘管送6F JR4.0指引导管至右冠开口,沿指引导管送Fielder导丝顺利通过右冠病变处至血管远端,沿Fielder导丝送Firestar1.5×15mm球囊至右冠病变处给予16atm×5s、14atm×5s扩张2次,换用sleek2.5×15mm球囊给予14atm×5s扩张,予右冠由远及近置入Firebird 3.0×30mm、Firebird?3.5×29mm两枚支架,复查造影支架展开良好,无残余狭窄,前向血流TIMI3级(见图3)。术后安返病房。


  图3 介入术后即刻冠脉造影


  术后2小时患者出现胸闷症状,心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高,急诊复查冠脉造影右冠近中段支架内未见血栓及明显再狭窄,前向血流TIMI3级,PDA远端可见少量造影剂渗漏(见图4),行床旁超声心动图示心尖部可见液性暗区约2mm,无明显心包填塞征象,未予特殊处理,送返病房。当时测血压80/50mmHg,心率96次/分,心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST段较前有所回落,予多巴胺3ug/kg/min维持泵入。


  图4 PDA远端少量造影剂渗漏


  2小时后患者再次诉胸痛,大汗,憋气,测血压为80/50mmHg,心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST段再次抬高,TNI0.22ng/ml,立即复查冠脉造影示右冠近中段支架内未见血栓及明显再狭窄,前向血流TIMI3级,PDA远端可见少量造影剂渗漏,透视下可见心包内弧形透亮区,(见图5,箭头所示),行床旁超声心动图检查示


  图5 心包内弧形透亮区


  剑下心脏前壁可见液性暗区深度约8mm,较前增多,结合患者血压低,对多巴胺效果不理想,考虑存在心脏填塞,立即予心包穿刺,有突破感并见造影剂进入心包腔内时停止进针并置入动脉鞘管和Judkin导管,由Judkin导管抽出血性液体约600ml,并回输体内约410ml,多巴胺逐渐加量,患者血压恢复至140/60mmHg,心率85次/分,经股动脉鞘管送入6F JR4.0指引导管,沿指引导管送BMW指引导丝至PDA远段,沿BMW指引导丝送微导管至PDA渗漏处,使用明胶海绵对渗漏处进行栓塞封堵,复查造影血管渗漏处栓塞成功,未再见明显造影剂渗漏(见图6),血压稳定在110/70mmHg左右,保留心包穿刺处Judkin导管及右股动脉鞘管,送返病房。


  图6 栓塞前后对比,栓塞后未见明显造影剂渗漏


  2小时后患者再次诉胸痛,伴有恶心,呕吐,血压65/50mmHg,复查心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST段再次抬高,于留置的导管Judkin处抽吸血性液体约250ml,紧急送往导管室,再次复查冠造,示右冠近中段支架内未见血栓及明显再狭窄,右冠远段可见血管痉挛,未见明显造影剂渗漏(见图7), 并再次于导管Judkin处抽吸血性液体约260ml,回输体内约150ml,同时输压积红400ml,患者血压恢复至120/60mmHg,症状缓解,保留心包穿刺处Judkin导管及右股动脉鞘管,转往心外监护。
 

 

 图7 右冠远段血管痉挛,未见明显造影剂渗漏
 

  患者转入心外监护后1小时心包引流约430ml,引流量无明显减少趋势,大剂量多巴胺不能维持血压,遂行急诊开胸探查术,术中可见心脏隔面近心尖部血肿,偏左侧可见一出血点,有活动性出血,予缝扎止血。术后予吸氧、呼吸循环支持、补液、抗感染等对症支持治疗,心率、血压逐渐稳定,15天后病情稳定出院。
  点评
  本例患者冠脉造影提示右冠中段次全闭塞,模糊病变,病变局部可能存在    斑块破裂,根据病变特点,选择Fielder亲水涂层导丝,Fielder导丝头端呈锥型,容易通过病变,但也容易导致血管损伤,冠脉穿孔等并发症。
  一旦怀疑冠脉介入治疗后发生冠脉穿孔者,应立即行床旁超声心动图检查,明确是否发生心包填塞,不可怀有侥幸心理。如果出现心包填塞,应紧急行心包穿刺术,持续抽吸和监测心包腔内积血。本例患者发生心包填塞,经栓塞后心包腔内仍有持续性出血,最终外科开胸探查证实为心包穿刺所致心外膜损伤。因此,各种操作均应轻柔,避免操作相关的不良事件发生。
  冠状动脉穿孔的处理包括鱼精蛋白中和肝素、穿孔近端球囊封堵、置入带膜支架、血管栓塞、急诊外科修补加CABG术等。本例患者选择经微导管注入明胶海绵,对穿孔的血管行成功封堵。
  预防胜于治疗。介入医生应认真分析病变特点,评估冠脉穿孔风险。冠状动脉穿孔多发生于高龄、糖尿病患者,且多为钙化病变、CTO病变、分叉病变和严重扭曲病变。对于高危患者,PCI术后应严密观察患者病情变化,一旦怀疑发生冠脉穿孔,立即采取相应处理。

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版面编辑:赵书芳  责任编辑:聂会珍


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