《国际循环》：考虑到房颤的患病率随年龄增加而增高，而高龄患者出血的风险也相应增高，临床上选择预防卒中的抗血栓药物时如何权衡药物的安全性和有效性？
　　Lip 教授：抗血小板药物在房颤卒中预防中的作用有限，接受抗血小板治疗或未治疗的患者大出血发生率（32 项研究）与口服抗凝药相似。并且在“真实世界”临床实践中，接受抗血小板治疗或未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较接受口服抗凝药的患者更高。因此，临床上选择预防卒中的抗栓药物时，首先需评估其卒中与出血的风险。在卒中风险评估方面，2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）房颤指南推荐CHA2DS2-VASc 评分系统，主要是为了鉴别房颤卒中的低危患者。目前无任何证据显示，阿司匹林能为这些低风险患者带来获益。而那些具有一个或多个危险因素的患者则需接受抗凝治疗，随之而来的问题是如何平衡这些患者的疗效和出血风险。无论开始使用抗栓药物的时机如何，也无论选择的药物是阿司匹林、华法林或是其他新型口服抗凝药，均有可能导致出血的风险。最新的ESC 指南和加拿大指南均推荐HAS-BLED 出血风险评分标准。减少卒中风险而获得的净获益势必大于出血风险的增加。HAS-BLED 评分标准的出现并非意味着可以停止抗凝治疗，其目的是为识别出需额外复查和随访的患者，并促使医生思考可逆转的出血风险因素。例如，控制不良的血压，不稳定的INR 值（使用华法林的患者）等。需要特别指出的一点是，临床上有一种错误的做法：若患者有不稳定的血管疾病病史，医生习惯将阿司匹林长期加入抗栓治疗中，这会使大出血和颅内出血风险增加2.5 倍。
　　《国际循环》：根据RE-LY 研究数据，达比加群酯可有效预防卒中或全身性栓塞，且这一结果也被纳入2012 年ESC 房颤指南的更新中。在制订临床决策中应如何利用这些研究结果？
　　Lip 教授：RE-LY 研究获得一致好评，其结果改变了临床医生关于房颤卒中预防的观点，并且使达比加群酯在当前的指南如美国胸科医师学会（ACCP）指南、加拿大指南或ESC 指南中获得了一致推荐。
　　首先，临床医生需确定无需接受任何抗凝治疗的低风险患者，CHADS2评分并非解决这一问题的方法， 因为它只能提供一种虚假的安全感，CHADS2 评分为0 分的患者仍存在30% 的卒中风险；其次，阿司匹林治疗无效且不安全；最后，存在一个或多个卒中危险因素的房颤患者有效预防卒中的方法是口服抗凝药物，即控制良好的华法林（治疗窗内时间百分比［TTR］≥ 70%）或新型口服抗凝药物（如达比加群酯）。2012 年ESC 房颤指南推荐：新型口服抗凝药物有效、安全，并具有良好的耐受性和便利性。
　　《国际循环》：请您谈谈阿哌沙班、利伐沙班以及达比加群酯之间的差异，临床医生应如何使用这些新型口服抗凝剂预防房颤卒中？
　　Lip 教授：目前，仍未有头对头的试验对不同的新型口服抗凝药物进行比较，因此，不能确定一种新型口服抗凝药物的效果是否优于另一种药物，临床医生应根据适用性为不同的患者群体选择治疗药物。今年发表于《美国心脏病学学会杂志》（JACC Vol. 60， No. 2， 2012）的荟萃分析就三类新型口服抗凝药进行间接比较，或许可以供临床医生参考。荟萃分析结果显示：与利伐沙班相比，达比加群酯（150 mg bid）可进一步降低卒中或全身性栓塞风险25%、缺血性卒中风险33% 和出血性卒中风险55%。（图4）

　　在英国， 医生使用利伐沙班、达比加群酯和华法林进行抗凝。在抗凝治疗开始之前，医生需向患者解释选择这些药物之间的差别。若要进一步降低缺血性卒中，首选达比加群酯150 mg bid；若更担心出血风险，同时又希望预防卒中，可选择达比加群酯110 mg，因为这一剂量可降低20% 的大出血风险。但要注意的是，利伐沙班的半衰期很短，仅为达比加群酯的一半，而它又确实是每日服用一次，因此，患者的依从性显得至关重要。但在ROCKET-AF 研究中，利伐沙班仅用于高风险人群，而CHA2DS2-VASc 评分0 分或1 分的患者缺乏利伐沙班的研究数据。另外，在最新的ESC 指南中，仅有一种新型口服抗凝药物被明确推荐可用于心脏复律患者，即达比加群酯。故对于心脏复律患者，可以选择的口服抗凝药物是华法林或达比加群酯。