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[GWICC2012]现代临床研究推进动国内血栓抽吸治疗新进展——2012长城国际心脏病学会AngioJet上市会议纪要

作者:  颜红兵  陈韵岱   日期:2012/12/31 16:06:49

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拜耳公司举办的机械血栓抽吸装置AngioJet上市会成为2012年长城会介入领域的一个亮点,宣告了AngioJet正式进入中国市场,来自复旦大学的葛均波院士担任主席,阜外医院的颜红兵教授和解放军总医院的陈韵岱教授分别作了学术报告。目前国内常用的手动抽吸不能完全满足对血栓负荷重的急性心肌梗死患者治疗的需要;随着机械血栓抽吸装置的改进,以及新的临床研究结果的出炉,机械血栓抽吸装置的优势将逐渐得到证实,必将成为介入医生治疗血栓的有力武器。机械血栓抽吸——对付STEMI大负荷血栓的新武器

  血栓负荷轻重与心肌梗死患者预后相关
  血栓形成是冠心病发病中的一个关键环节。冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成是急性冠脉综合征的病理生理基础,冠状动脉微栓塞也是介入术中慢血流、无复流以及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期心肌梗死的重要原因。国外的数据表明,超过70%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经冠状动脉造影证实存在血栓。国内虽无明确的统计数字,但陈韵岱教授指出,根据经验绝大多数STEMI患者都有血栓,只是血栓负荷轻重的不同。
根据TIMI血栓分级,血栓负荷在冠脉造影时可以分为6级:0级没有血栓;1级管腔显影模糊;2级有明确血栓,但<1/2血管直径;3级血栓为1/2~2倍血管直径;4级血栓>2倍血管直径;5级血栓为全堵病变。Sianos等人研究显示,血栓负荷重是晚期支架内血栓的重要预测因素,显著增加STEMI患者的主要不良心血管事件(MACE)发生率。
 机械血栓抽吸能改善大血栓负荷STEMI患者预后
  针对心肌梗死患者处理血栓的方法包括药物治疗和器械治疗。药物治疗包括他汀、抗血小板药、血管扩张剂等,而器械治疗则包括远端保护装置和血栓抽吸。荟萃分析显示,与常规PCI相比,采用血栓抽吸可使术后6个月死亡率减少39%(P=0.018)。2011年美国心脏协会(AHA)的PCI指南推荐直接PCI时使用血栓抽吸(IIa,B)。
目前国内主要使用手动血栓抽吸,其临床获益得到了TAPAS、EXPIRA等研究的证实。但2012年AHA发布的INFUSE-AMI研究显示,对于大面积前壁心肌梗死的患者,手动血栓抽吸对梗死面积和30天MACE发生率无影响。而机械血栓抽吸装置则能更有效、彻底抽吸血栓,特别是对于血栓负荷重的患者。JETSTENT试验入选血栓负荷3~5级的STEMI患者,随机分为机械抽吸+支架组和直接支架组。结果显示,AngioJet机械抽吸组30 min ST段回落>50%发生率显著高于直接支架组(85.5%vs.78.8%,P<0.05),1月、6月、12月的MACE事件发生率亦显著低于直接支架组(图1)。

 
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2010年TCT会议推荐,根据血栓分级选择血栓抽吸装置,0~1级血栓不用抽吸,2~3级血栓采用手动抽吸,4~5级血栓采用机械抽吸。2011年AHA的UA/STEMI指南也指出,PCI术中应用机械血栓抽吸装置的安全性和疗效性已得到验证,AngioJet血栓切吸导管等装置在可见血栓治疗中的应用已得到验证。
  根据血栓负荷选择抽吸工具:血栓抽吸的双重策略
  根据DeWood等人1986年发表于NEJM的文章,冠状动脉造影证实超过70%的STEMI患者存在冠状动脉内血栓。颜红兵教授指出,冠脉内血栓与支架内血栓形成、血管远端栓塞、无复流和慢血流、手术成功率下降、住院时间延长、死亡率升高等密切相关。
 AngioJet能更彻底抽吸血栓
  药物治疗、远端保护装置、手动抽吸和机械抽吸装置是我们对付血栓的主要方法。20世纪90年代出现的AngioJet血栓抽吸装置使我们治疗血栓的成功率从单纯支架时代的80%~85%提高到88%~90%。2006年Sianos发表在JACC上的文章显示,大血栓负荷会显著增加晚期支架内血栓和MACE事件的发生率,而大约40%的STEMI患者存在大血栓负荷。AngioJet是利用流体力学原理对血栓产生切吸作用,减少血栓受到一再挤压而脱落到血管远端的风险,避免大血管通畅而小血管堵塞、发生无复流或慢血流的风险。与手动抽吸相比,机械抽吸的力度更大、抽吸范围更广、对血栓抽吸更彻底,特别是对于血栓负荷重的患者,从抽吸能力上更具优势。
 机械血栓抽吸让STEMI患者获益更多
  2010发表的JETSTENT试验是一项随机对照研究,入选血栓分级3~5级的STEMI患者,随机分为AngioJet+支架组与单纯支架组。结果显示,AngioJet组ST段回落率显著提高,并表现出梗死面积减小的趋势,AngioJet还改善患者1月、6月和12月的预后。2011年在TCT会议上公布的MUSTELA研究进一步证实AngioJet的益处与优势,它是一项随机对照试验。结果显示,血栓抽吸(包括机械抽吸和手动抽吸)显著提高STEMI患者ST段回落发生率,并显著增加PCI术后TIMI血流3级的比例,此研究进一步比较机械抽吸和手动抽吸。结果显示AngioJet比手动抽吸有更高的血管造影成功率(94.4% vs. 78%,P=0.02)。
2012年发表的SMART研究则是一项在STEMI患者中直接比较手动抽吸和机械抽吸的随机对照研究,以OCT评估的抽吸后残余血栓负荷作为一级终点,并进行临床随访。结果显示,与手动抽吸相比,AngioJet能更有效地移除血栓,OCT结果显示AngioJet抽吸后冠状动脉血栓负荷显著低于手动抽吸,并具更高的TIMI3级血流获得率;手动抽吸后,再行机械抽吸仍能进一步降低血栓负荷。在刚刚结束的TCT会议进一步公布了SMART试验6个月的随访结果,机械血栓抽吸组6个月靶血管再次血运重建发生率显著低于手动抽吸组(5% vs. 20%,P=0.044),复查OCT显示机械血栓抽吸组管腔面积最小处内膜增生显著低于手动抽吸组。
 从证据出发,选择血栓抽吸双重策略
  2010年发表于介入心脏病学杂志的文章指出,对于行直接PCI的急性心肌梗死患者,评估血栓负荷有助于判断预后并选择最佳的处理策略;对于血栓负荷重(4级)的STEMI患者,AngioJet或许是最佳选择,而对于中度血栓负荷(2~3级)的STEMI患者,手动抽吸或许是最佳选择。Brodie等人也推荐对STEMI患者,应当根据血栓负荷大小,实施双重血栓抽吸策略:中度血栓负荷者采用手动抽吸,而重度血栓负荷者采用机械抽吸(图2)。

 


结语
  血栓在急性冠状动脉综合征(ACS)、特别是STEMI的病生理机制中扮演着重要的角色,血栓负荷越重,发生支架内血栓和MACE事件的风险越高,机械血栓抽吸装置在国外已有多年的历史,它具有更好的血栓抽吸效果和血栓抽吸成功率,特别是对血栓负荷重的患者,它能增加ST段回落比例、改善预后,与手动抽吸相比表现出优势,这得到JETSTENT研究、MUSTELA研究、SMART研究等的证实。AngioJet在中国的上市,为国内医生提供了对付STEMI大负荷血栓的新武器,将使我国急性心肌梗死患者从中获益。

版面编辑:赵书芳


机械血栓抽吸装置心肌梗死ACSPCI

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