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[ASSA&CCC2014]2014 ACC/AHA非ST段抬高急性冠状动脉综合征管理指南

作者:国际循环网   日期:2015/2/3 17:02:26

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首先,非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)新指南用NSTE-ACS替代了既往的不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),以体现两者的连续性及临床表现的难以鉴别。其次,新指南用“缺血指导策略”取代了“初始保守管理”。此外,还提出了第三种通用的心肌梗死定义。

  ★急诊救治

  对胸痛患者或其他症状提示ACS者,应在到达急诊10 min内行12导联心电图检查;对症状显示ACS及疑似ACS者,均应在症状发生时及3~6 h后行心肌肌钙蛋白检测;此外,还应运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后。

  ★标准“初始药物治疗”

  对动脉血样饱和度不足90%、存在呼吸窘迫或其他低氧血症高危因素者,应积极补氧;对缺血性胸痛者可舌下含服硝酸甘油,每5分钟1次,共3次;持续胸痛者若无禁忌证可考虑静脉注射吗啡治疗;若无心力衰竭征象、低输出量证据及心源性休克风险增加或其他禁忌证,需在发病首个24 h内口服β受体阻滞剂;住院治疗期间,不应启用或停用非甾体抗炎药,否则会增加主要心脏不良事件发生风险。除非存在禁忌证,否则要启用或坚持高强度他汀治疗;存在禁忌证者若左室射血分数<40%或合并高血压、糖尿病或稳定性冠状动脉疾病,要启用或坚持应用血管紧张素转换酶抑制剂。

  ★标准抗血小板/抗凝治疗

  发病后应尽快给予无禁忌证者非肠溶性阿司匹林咀嚼片162~325 mg,并以81~162 mg剂量维持治疗。对接受早期介入治疗或缺血指导策略治疗的患者,若无禁忌证则推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月。无论初始治疗策略如何,所有NSTE-ACS患者均应行抗凝联合抗血小板治疗。

  ★早期介入及缺血指导策略

  难治性心绞痛或血液动力学/电生理不稳定的NSTE-ACS患者应采取紧急/直接介入策略;临床事件风险较高的初期稳定NSTE-ACS患者应采取早期介入策略;缺血指导的策略可用于低危者、肌钙蛋白阴性的低危女性及无高危因素者。需强调,早期介入策略不推荐用于有广泛并发症者,血运重建风险及并发症可能超过获益者及肌钙蛋白阴性、ACS可能性较小的急性胸痛患者,特别是女性。

  ★PCI及出院管理

  接受冠状动脉PCI治疗的患者应使用P2Y12抑制剂(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)治疗至少12个月。就替格瑞洛与氯吡格雷而言,接受早期介入治疗或缺血指导策略的NSTE-ACS患者应优选前者。就普拉格雷与氯吡格雷而言,接受PCI治疗的非出血高危NSTE-ACS患者应优选前者。PCI后应选择81 mg阿司匹林行维持治疗;此外,若患者既往有卒中或短暂性脑缺血发作史,不推荐应用普拉格雷。出院后应对患者就症状、生活方式干预、标准双联抗血小板治疗、胆固醇管理、及时随访、心脏康复及免疫接种进行详细教育。

  ★特殊人群

  新指南推荐老年人群应合理接受药物、早期介入及血运重建治疗。若患者合并心源性休克,应早期行血运重建治疗。对合并慢性肾病(CKD)者应评估肌酐清除率并调整药物用量;行冠状动脉及左室血管造影时应充分补液;对轻、中度CKD者可考虑介入治疗。对伴明显ACS或非阻塞性冠心病症状者若考虑存在应激性心肌病,行影像学检查进一步确诊或排除。女性患者药物治疗方法同男性,但需注意抗血小板/抗凝药物应用剂量;对合并高危因素者应早期介入治疗。

版面编辑:宁梦曼  责任编辑:聂会珍


心肌梗死非ST段抬高急性冠状动脉综合征ACS

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