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GW-ICC专访︱高传玉:ACS合并心力衰竭的诊治策略与挑战

作者:国际循环网   日期:2017/10/15 20:55:11

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编者按:急性冠状动脉综合征(ACS)合并心力衰竭比例较高,且受多种因素影响,对这类患者的有效诊断和治疗非常重要。14日,GW-ICC 2017“心脏功能与心力衰竭”专场,河南省人民医院高传玉教授发表精彩讲题。《国际循环》特邀高传玉教授就相关话题进行了深度专访。

    

河南省人民医院  高传玉教授

    编者按:急性冠状动脉综合征(ACS)合并心力衰竭比例较高,且受多种因素影响,对这类患者的有效诊断和治疗非常重要。14日,GW-ICC 2017“心脏功能与心力衰竭”专场,河南省人民医院高传玉教授发表精彩讲题。《国际循环》特邀高传玉教授就相关话题进行了深度专访。

    ACS合并心力衰竭的临床诊治策略进展

    ACS合并心力衰竭是临床常见问题,中国2016年ACS诊断和治疗指南(简称:指南)对此有详细的介绍。指南中规定,所有ACS患者入院后都要进行危险分层,分层对诊断ACS、判断病情轻重,是否合并心力衰竭,及心力衰竭如何处理,都是非常重要的。2016年指南中特别强调,ACS患者分为四个不同的类型:极高危人群、高危人群、中危人群及低危人群。ACS合并心力衰竭患者划分至极高危人群,因为这类患者的血流动力学、血压不稳定,心源性休克,反复ST段压低,病情反复。

    关于ACS合并心力衰竭的治疗措施,指南中明确指出,合并反复症状不能缓解的患者,要采取积极的介入治疗策略,比如在2 h内行造影评估。因为ACS导致心力衰竭的机制是心肌缺血,只要纠正这一问题,心力衰竭就可以缓解,所以,中国指南特别强调一定要尽早采取介入策略进行评估,进而采用介入治疗方法。2017年欧洲指南对心肌梗死和心力衰竭的补充说明中,也特别强调了ACS的主要机制是缺血,应采取一切办法在药物治疗的同时,运用介入治疗策略。上述即为目前国际、国内有关ACS合并心力衰竭的相关主流思想和策略。

    ACS合并心力衰竭治疗中的难点

    ACS合并左心心力衰竭,在临床中是非常严重的状态,主要分为ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS,这两类患者处理起来略有不同。ST段抬高型ACS患者(即为ST段抬高型心肌梗死),如果合并左心心力衰竭、心源性休克或泵衰竭,指南中明确指出要争分夺秒行再灌注治疗,特别强调要做介入治疗,因为其诊断清楚、迅速。有关ST段抬高型ACS的介入治疗大家都比较熟悉,真正的难点在于非ST段抬高型ACS。

    ACS合并左心心力衰竭目前面临很大挑战:第一是诊断,2016年中国非ST段抬高型ACS诊断和治疗指南中提出,合并左心心力衰竭的患者属极高危,必须采取2 h的介入治疗策略。其实,这个时间很短,因为要第一时间诊断ACS,然后做心功能评价,完成心电图等检查,同时还要进行危险分层。现在对非ST段抬高型ACS分层,最有效的还是2016年中国专家提出的极高危、高危、中危及低危分层,这可提醒各位同仁能重视这一问题,分层方法只要搞清楚,治疗也就区分开了。第二,因为时间有限患者不一定接受介入治疗建议。医生需很长的时间完成诊断、检查,一般是能确定诊断再给患者建议,从经济、介入能力方面给患者一个有利的建议,这很重要。因此,从分层到临床实践,建议大家把2016年中国非ST段抬高型ACS诊断和治疗指南作为我们的基本思想,以利于临床合理处理ACS合并心力衰竭患者。

    ACS合并心力衰竭的PCI挑战

    高传玉教授指出,ACS合并心力衰竭患者的PCI挑战主要有以下几个方面:①诊断最重要;②分层,把握时间界限很关键,极高危人群要进行2 h评估,高危人群24 h内评估,中危人群72 h,低危人群可以采取保守治疗方法;③流程,即诊断、思维的流程,如确定为极高危的人群,要行2 h介入治疗策略,需要考虑医院自身的条件。三级医院条件问题不大,但在流程上存在问题,即2 h内很难实现这一方法。因此,怎样优化这一程序是三级医院的一大挑战。对于二级和县级医院的挑战是,医院的条件能不能行介入治疗评估,这很重要。

    目前,分级医疗和转诊也遇到巨大挑战,如果还有第四个挑战是我们的医疗政策。如县级医院至上级医院的转诊,县级医院至下级医院的转诊和分流,可能在流程、政策上也遇到一些挑战。但是,相信我们的医生在现有的政策下能做得更好。

    总之,上述问题只要能解决好,对于ACS合并心力衰竭患者的救治是非常有帮助的。一句话:三级医院优化流程,基层医院完善医疗设备、条件,建立比较通畅的转诊系统。

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


心力衰竭ACS诊治策略

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