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老年女性反复晕厥伴长QT间期1例
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作者:刘彤|李广平 编辑:国际循环网 时间:2013/9/10 13:24:38    加入收藏
 关键字:老年女性 反复晕厥 长QT期间 老年患者心源性晕厥 

  刘彤 李广平 天津医科大学第二附属医院

  病例特点

  患者老年女性,入院前10 余年于劳累后发作胸闷、憋气及心前区疼痛,每次发作持续数分钟,休息后可自行缓解,每年发作数次,间断服药,未予重视,入院前10 天患者排便时突发头晕,伴黑朦而倒地,数分钟后自行缓解,无意识丧失及二便失禁,无四肢抽搐,入院前3 天患者无明显诱因再发头晕黑朦,随后意识丧失,约半分钟后意识恢复,后仍发作头晕,伴胸闷憋气,急诊收入院。既往慢性支气管炎数十年,高血压半年,吸烟数十年,否认饮酒史。

  体格检查:体温36.5 ℃, 血压130/70 mm Hg,神清,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,心率50 次/ 分,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,双下肢不肿。

  辅助检查:血常规: 白细胞6.6×109/L, 中性粒细胞百分比67.5%,血红蛋白126 g/L;心肌酶:肌酸激酶217 U/L,肌酸激酶同工酶12.6 U/L,肌钙蛋白0.05 ng/ml;肾功能: 尿素氮3.4 mmo l / L , 肌酐97 μmol/L;电解质:钾3.9 mmol/L,钠144.5 mmol/L,钙2.2 mmol/L,镁0.92 mmol/L, 磷0.95 mmol/L, 葡萄糖6.7 mmol/L;脑钠肽18 pg/ml;肾素血管紧张素及醛固酮水平均在正常范围;甲状腺功能:FT3 3.71 pmol/L、FT4 7.91 pmol/L,TSH 116.84 μIU/ml,24 小时尿钾在正常范围。

  入院心电图提示低位右心房心律,心动过缓,普遍导联T 波低平,QTc间期620 ms(图1)。心脏超声示左心房直径25.7 mm,左心室间隔厚度7.59 mm,左心室舒张末及收缩末内径分别为40.3 mm 和20.3 mm,左心室射血分数59%,二尖瓣前后叶钙化,左心室舒张功能下降。动态心电图示多源性室性早搏(室早)13 次/24 h,1次连发。短阵房性心动过速6次/24 h,房性早搏444 次/24 h,QT 间期延长。头颅MRI 提示多发性缺血灶。双肾及肾上腺B 超未见异常。

  诊疗过程

  患者入院诊断考虑为:①晕厥原因待查:心源性晕厥?②冠心病;③慢性支气管炎、肺气肿;④获得性长QT间期综合征;⑤甲状腺功能低下;⑥高血压病。入院后予阿司匹林抗血小板,补充钾镁盐等治疗,内分泌科会诊建议查TPO-Ab、TR-Ab 及血沉,查甲状腺ECT 并加用左旋甲状腺素12.5 μg qd,逐渐调整剂量。化验示:TPO-Ab 0.5U/ml,TR-Ab <0.3 IU/L,血沉24 mm/h;甲状腺ECT:甲状腺轻度肿大,摄取功能不均匀增高。患者入院后未再发晕厥,拒绝行冠状动脉造影及心脏电生理检查,考虑患者QT 间期延长可能与甲状腺功能低下有关,晕厥可能与长QT 间期诱发尖端扭转型室性心动过速(TdP)有关,但不排除缓慢性心律失常导致的晕厥或血管迷走性晕厥。将左旋甲状腺素调整至25 μg qd,加用氯化钾缓释片0.5 g bid 口服带药出院,出院前心电图示窦性心律,心率60 次/ 分,普遍导联T 波低平,QTc 间期620 ms。

  患者出院后规律服用阿司匹林,左旋甲状腺素及氯化钾缓释片治疗,出院后因上呼吸道感染间断出现咳嗽、咳黄痰,于外院诊断“肺感染”予三代头孢抗菌素治疗,于入院前2 小时,情绪激动后再发晕厥,意识丧失,持续数秒后意识恢复,再次急诊入院。第二次入院心电图提示窦性心律,心率90 次/ 分,普遍导联T波低平,QTc 间期700 ms(图2)。患者入院后立即复查动态心电图及血清钾,血钾3.2 mmol/L,立即予静脉注射硫酸镁2 g,钾镁盐持续静滴,口服氯化钾缓释片剂量增至1 g tid,血钾逐渐升至4.5~5.0 mmol/L,入院后即刻动态心电图(图3)提示多源室早1170 次/24 h,成对室早147 对/24 h,TdP 38 阵/24 h,患者自诉检查时曾心悸不适,但未晕厥。现已明确患者晕厥是由于QT 间期延长致TdP 引起。但QT 间期延长似乎不能完全由甲状腺功能低下解释,低钾血症可能是QT 间期延长的另一原因。



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