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[AHA指南解读]冠状动脉多支血管病变:PCI推荐升级,血栓抽吸下降
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 编辑:国际循环网 时间:2015/11/12 9:19:28    加入收藏
 关键字:多支病变 PCI 血栓抽吸 指南 

  编者按:冠状动脉多支血管病变为前降支、回旋支和后降支中两支以上或其分支在造影中显示存在>50%的狭窄和(或)左主干病变,常需急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。由于病变血管缺血,病变复杂,发生率和死亡率较高,对PCI方式也有更严格的要求。纵观近年指南,对冠状动脉多支血管病变的PCI治疗建议也有部分变化。美国当地时间11月10日中午12:00~12:10,美国哈佛医学院布莱根妇女医院Patrick T O’Gara教授对指南更新做了讲解。

 

美国哈佛医学院布莱根妇女医院Patrick T O’Gara 教授

  直接PCI&择期PCI

  2011年PCI指南和2013年ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南对应行直接PCI的情况作出如下推荐:①缺血症状发生12 h内(Ⅰ,A);②缺血症状发生12 h内,有溶栓治疗禁忌证,不考虑首次医疗接触延迟(Ⅰ,B);③心源性休克或急性重度心力衰竭,不考虑心肌梗死发作后的延误时间(Ⅰ,B);④症状发作后缺血症状持续12~24 h(Ⅱa,B);⑤对血液动力学稳定、行直接PCI患者的非缺血动脉实施PCI(Ⅲ,B)。

  心肌梗死预防性血管成形术(PRAMI)试验显示,对急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者额外进行预防性血管成形术,预后明显优于只进行梗塞动脉PCI(图1)。

图1 PRAMI研究

  对多支病变的罪犯血管病变,指南推荐,仅对STEMI和多支血管病变且血液动力学稳定患者的非缺血动脉实施直接PCI或择期PCI(Ⅱb,B)。对于该项建议,目前关于择期PCI的最佳时机暂无充分数据构成指南推荐。

  多支病变罪犯血管PCI指南变化总结

  ★ 既往指南建议主要依据非随机研究、Meta分析和安全性考虑,对血液动力学稳定的STEMI患者非罪犯血管狭窄不实施PCI;

  ★ 4项临床随机对照研究(PRAMI、CvPRIT、DANAMI 3 PRIMULTI、PRAGUE-13)显示,对特定STEMI患者罪犯血管实施急诊PCI、直接PCI或择期PCI是安全有效的;

  ★ 根据最新研究,既往对血液动力学稳定STEMI患者的直接PCI或择期PCI推荐,由Ⅲ类推荐升级为Ⅱb类;

  ★ 指南撰写委员会强调,这些推荐的改变并不代表能整合到STEMI患者多支病变的常规PCI中,而是在考虑到符合多支病变PCI适应证时,医生可整合临床信息、病变程度/复杂性以及显影剂肾毒性,选择最优化的临床决策。

  常规血栓抽吸&补救性血栓抽吸

  血栓抽吸分为常规和补救性血栓抽吸。2011年PCI和2013年STEMI指南推荐,对接受直接PCI的患者可进行手动血栓抽吸(Ⅱa,B)。但2015年TOTAL研究结果显示,常规应用手动抽吸导管未能减少随访180天内心血管死亡、再发性心肌梗死、心源性休克或心力衰竭的风险(图2),反而使30天栓塞性卒中风险增高。

图2  TOTAL研究

  另一项发表于JACC的Meta分析(Elgendy IY et al. J Am Coll Cardiol. 2015)评估了近10年来关于血栓抽吸的研究显示,总体来说血栓抽吸并不能降低患者死亡率(P=0.917)。2013年相关指南建议指出,常规和补救性血栓抽吸对行直接PCI患者的作用不明确(Ⅱb,C),比上版指南推荐等级更低(上版建议等级为Ⅱa)。在直接PCI前实施常规血栓抽吸没有作用(Ⅲ,A)。

  血栓抽吸推荐小结

  ★ 2011年PCI和2013年STEMI指南对直接PCI前实施血栓抽吸术的推荐是基于2项临床随机对照研究和一项Meta分析,并很大程度上参考了TAPAS单中心研究的结果;

  ★ 之后的3项多中心研究(INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL)纳入更多例患者分析PCI前血栓抽吸的临床效果,促成了上述推荐的形成;

  ★ 这3项近期试验和更新的Meta分析均发现常规血栓抽吸并没有减少不良事件发生;

  ★ 基于这3项试验,常规血栓抽吸的推荐等级也被定为Ⅲ类推荐,即无获益;

  ★ TASTE和TOTAL亚组分析也未能证明特定人群(包括前壁心肌梗死、高血栓负荷)能从常规血栓抽吸中获益;

  ★ 基于上述研究和其他考虑,“对直接PCI患者实施常规和补救性血栓抽吸作用并不明确”的推荐等级被定为Ⅱb类。

 
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