编者按

    2014年默克雪兰诺有限公司在全国发起了“例精图治”中青年医生冠心病病例演讲比赛，为临床一线中青年医生提供了交流专业知识与展示临床技能的舞台。活动自创办以来，获得了全国各地临床医生的广泛认可与大力支持。2017年，“例精图治”整装再出发，将单纯的病例大赛升级为病例论坛，旨在进一步扩大该项目在全国各级医生中的影响力，最大限度发挥优秀病例对临床诊疗的指导作用。本期微信选取海南省人民医院廖旺医生带来的一个优秀病例，并邀请南方医科大学南方医院吴平生教授进行精彩点评。

    病例介绍

        专家点评

南方医科大学南方医院  吴平生 

    患者，男性，40岁，因反复胸闷、胸痛于2013年1月22日住院。反复出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈紧缩感或闷痛，无放射，多于晨起时发作，活动后加重，每次持续数分钟至半小时不等，休息后可缓解，伴全身出汗、上肢乏力。这种心绞痛半小时不等，伴全身出汗，是比较严重的。

    此后发作逐渐频繁，持续时间有逐步延长趋势。危险因素包括：高血压、吸烟40支/天×20年、饮酒。入院心电图提示广泛的T波低平倒置，以I、aVL、V4~V6等较明显，部分伴ST段压低。双侧颈总动脉、右锁骨下动脉粥样硬化斑块。CAG结果提示LAD近段有显著狭窄，而LCX和RCA未见明显狭窄；LAD近段植入了1枚支架。LAD病变与心电图吻合。

    支架植入后，患者活动量逐步增加，但1月26日晚患者活动时仍有胸闷、胸痛。次日血压控制欠佳，心率仍不理想，选择将比索洛尔加量。

    2013年12月13日，患者因反复胸闷、胸痛11月余，再发加重5小时急诊再次入院。胸痛11月余，说明该患者支架植入后依然有心绞痛，LAD近段显著狭窄不完全是导致心绞痛的原因；吸烟40支/天是个重要原因，特别是变异性心绞痛。比索洛尔一般不用于变异性心绞痛，但该患者此时没有变异性心绞痛的证据。

    2013年12月13日入院5小时前，无明显诱因突发心前区闷痛，伴心悸、气促。TnT变化，符合AMI的变化特点。心电图提示ST段抬高急性下壁心肌梗死。复查心电图提示原来抬高的ST段回落，T波深倒。下壁和原来的LAD病变无关，应该与RCA或LCX有关。究竟是急性下壁心肌梗死还是变异性心绞痛？关键是室壁运动有无减弱？患者左室心尖部运动减弱，优势型RCA或LCX或许可以，但应有下壁运动减弱。

    为了防止冠状动脉痉挛，加用了尼可地尔和地尔硫卓是正确的。即使不是冠状动脉痉挛，但有心绞痛，也是可以使用的。