编者按：2018年6月15~17日，第九届国际心血管疾病药物治疗高峰论坛暨第十届中国心力衰竭学术年会（CTSC&CHFS 2018）于北京盛大召开。本届会议日程丰富多彩，聚焦国内外心血管药物治疗和心力衰竭热点话题，为广大心血管医生传递最新前沿资讯。本刊特邀大会主席、北京医院杨杰孚教授现场点评大会亮点，解读急性心力衰竭诊疗现状及进展。

 

大会主席 杨杰孚教授

 

　　《国际循环》：作为本届大会主席，请谈谈相较于往届会议，此次会议的亮点内容有哪些？

 

　　杨杰孚教授：本届大会，规模相较以往扩大，邀请的专家，包括海外专家明显增多。会议除秉承以往“合理用药，规范心力衰竭治疗”外，有几大亮点：第一，加强基层医生和全科医生培训。现在，医改的重点是分级医疗，而分级医疗的重点是加强基层医生队伍建设，增加基层医院的硬件和软件条件，提高其诊疗水平。本届会议15日下午特设基层医生培训专场，邀请一批国内外临床经验丰富的医生，结合目前常见病、多发病，比如冠心病、高血压、心律失常和心力衰竭等，开展专题培训。同时，还有很多病例讨论，意在提高基层医生的疾病诊断和治疗水平。

 

　　第二，重点强调预防。目前，我们国家心血管疾病死亡率仍不断增加，原因为预防做得还不到位，如危险因素控制，包括高血压，血脂异常等。加强预防，即为治疗前移，比如心力衰竭，真正到出现明显临床症状时已发展至C期或D期，死亡率很高。如果治疗前移至A期或B期，有心力衰竭的危险因素或心脏结构改变，但没有症状，这时加强控制，可延缓心力衰竭发生，也可能逆转心力衰竭，这正是现阶段我们要做的。

 

　　第三，多学科综合防控。任何一种疾病都不是单一系统问题，冠心病、心力衰竭，常涉及多器官、多系统，需要的专家、医生也不同。比如心力衰竭，可能需要心内科、心外科医生，冠状动脉旁路移植术后，长期随访还需要基层医生、全科医生和康复医生。另外，患者的营养治疗、心理治疗也很重要，尤其是心力衰竭患者会有心理障碍，焦虑抑郁非常高，因此，还需要心理医生，这就需要多学科综合管理。

 

　　第四，互联网远程医疗。互联网远程医疗的作用日益凸显，不仅基层医生无需到大医院学习，就可使其诊断能力得到提高，同时患者也无需再到大医院，通过互联网远程医疗就能得到高水平的诊疗。因此，基层医生和患者都可获益，最重要的是缓解了大医院看病难、看病贵的现状。

 

　　《国际循环》：请谈谈我国急性心力衰竭的治疗现状如何？

 

　　杨杰孚教授：急性心力衰竭是临床中比较常见的疾病，死亡率高。首先，大多数为在原来慢性的基础上急性发作，感染、心律失常、缺血和肺栓塞等均可诱发。其次，急性心力衰竭的病因学方面，临床发现部分患者会被漏诊，尤其心肌病患者。比如老年急性心力衰竭，在原来慢性心力衰竭基础上发展而来，现在发现淀粉样病变发生率很高，老年患者可能往往被漏诊。

 

　　第三，治疗方面存在不规范现象，包括血管扩张药物、正性变力药物和利尿剂的使用，都存在不规范问题。另外，急性心力衰竭患者病情稳定后，长期综合管理缺乏有效的长期随访，包括患者和家属教育的问题。因患者停药率较高，出院后导致的再住院率也很高。目前，心力衰竭的诊断治疗、患者随访和依从性等都存在问题。

 

　　杨杰孚教授：临床中，急性冠状动脉综合征患者死亡率很高，要求时间第一。急性心力衰竭的治疗也如同急性冠状动脉综合征，时间也很关键，第一，强调早期规范诊断。对患者要尽早诊断，尽早采取有效治疗。包括院前急救中的吸氧、开放气道和心电监测等，因急性心力衰竭死亡率很高，对患者而言时间就是生命。当怀疑急性心力衰竭时，要检测BNP/NT-proBNP水平，如果不升高可排除急性心力衰竭；如果升高要高度怀疑心力衰竭，结合患者的病史、症状，查明病因，进一步完善超声、血常规、心肌酶等检查，正确诊断。

 

　　第二，规范治疗，相关指南对血管扩张剂和利尿剂也有新推荐。血管扩张剂，早期指南中，是在收缩压>110 mm Hg时使用，现在新指南，血压在>90 mm Hg就可使用；血压<90 mm Hg，排除容量不足，使用正性变力药物，如果无效，使用去甲肾上腺素等血管收缩剂。利尿剂是急性心力衰竭治疗中必不可少的药物，静脉还是口服？对有抵抗的患者如何处理？患者出现严重低钠血症怎么用？新型利尿剂对电解质有无影响等，有关指南都作了相应推荐。

 

　　另外，急性心力衰竭有一新分类方法，主要根据低灌注或是否存在充血，分为四大类：①湿冷，即有肺部啰音，肺淤血，外周灌注不好；②湿暖，多有肺水肿、下肢水肿，但灌注好，最常见；③干冷，外周灌注不好，无充血；④干暖，外周灌注较好，无充血。这种分类方法对判断患者预后，指导临床治疗有很大帮助。

 

　　《国际循环》：神经内分泌抑制剂在心力衰竭临床治疗方面有哪些进展？

 

　　杨杰孚教授：心力衰竭的发病机制，现已证实与神经内分泌系统的过度激活相关。首先，临床治疗能改善预后的就是阻断神经体液，阻断交感神经。新药进展主要来源于PARAGON临床试验，即血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARIN）。与阳性药物对比发现，ARIN能降低死亡率20%以上，新心力衰竭相关指南，包括美国指南、欧洲指南都将其作为I类推荐，尤其是使用ACEI、ARB后，心功能仍不好的患者，可以换成该药。