患者男性，35岁，因“咳嗽1周，加重伴胸闷气喘1天”入院。

 

 

    患者1周前受凉后出现咳嗽，咳少许白色粘液痰，伴有发热，体温最高38.5℃，自行服用“泰诺”后体温有所下降，症状稍好转。1天前患者咳嗽加重，夜间睡眠时出现胸闷气喘，无法平卧，坐起后稍缓解，伴有心悸、出汗，无胸痛，自行至小诊所输液“头孢类抗菌药”后无明显缓解，遂至我院急诊就诊，心电图检查示胸前导联R波递增不良，N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）12 600 pg/ml，肌钙蛋白、肌红蛋白升高，考虑为急性左心衰、急性冠状动脉综合征，遂收住冠心病监护病房（CCU）。

 

 

    “高血压”3年，最高血压212/128 mm Hg，服用“波依定”，未监测血压。“糖尿病”3年，服用“格列美脲”，未监测血糖。否认烟酒史，否认家族遗传病史。

 

 

    体温36.4℃，脉搏128次/分，呼吸28次/分，血压163/115 mm Hg。两肺可闻及湿啰音，心律齐，心尖区可闻及奔马律。

 

    辅助检查

 

    血常规：白细胞14×109 /L，C反应蛋白26.3 mg/L。肌钙蛋白0.13 ng/ml，NT-proBNP 12 600 pg/ml。肌酐：229 μmol/L。血气：pH 7.45，二氧化碳分压29 mm Hg，氧分压51 mm Hg，氧饱和度88%，乳酸2.6 mmol/L。D-二聚体：1.62 μg/ml。心电图：胸前导联R波递增不良（图1）。

 

图1. 心电图结果

 

 

    急性左心衰，急性冠状动脉综合征？高血压Ⅲ级（很高危），糖尿病，肾功能不全。

 

 

    结合患者临床症状、体征、NT-proBNP结果，急性左心衰诊断明确，治疗上予呋塞米、甲强龙、单硝酸异山梨酯、无创呼吸机辅助通气，两小时后患者症状明显缓解。床旁超声心动图示：左室射血分数（LVEF）31%，左室壁节段性运动异常，室壁瘤形成。

 

    急性左心衰的原因需考虑以下几点：①急性冠状动脉综合征；②高血压急症；③心律失常；④肺栓塞；⑤急性瓣膜病变。结合患者病史、心电图心超表现及血液学结果，考虑急性冠状动脉综合征可能性大，予双联抗血小板、抗凝处理。

 

    患者于入院第3天突发室颤，于200 J电除颤后转复。第4天再发室颤，予床旁主动脉内球囊反搏（IABP）植入，连续性肾脏替代治疗（CRRT），艾司洛尔、利多卡因、补钾补镁治疗（因患者QT间期延长而停用胺碘酮）。建议患者及家属行冠状动脉造影检查，患者家属犹豫不决，这期间每日均有室速、室颤，共除颤58次，在第10天床旁B超发现右胸中等量胸腔积液，行闭式引流，引流出淡血性液体共约1400 ml。最终在入院第12天行冠状动脉造影检查示：三支病变，右冠后降支约60%狭窄，前降支近端99%狭窄，回旋支远端60%狭窄。予前降支近端植入支架1枚（图2）。

 

 

图2. 支架植入前后

 

    患者于术后2小时、术后第2天、第4天再发室速、室颤，但发作频率较前明显减少。临床症状也明显好转，于术后第6天拔除IABP、股静脉血透管。当晚，患者自我感觉良好，数小时内喝下1000 ml水后再发急性左心衰，予呋塞米、甲强龙、硝普钠、吗啡、无创呼吸机辅助通气治疗1小时后无好转（因担心患者气管插管后难以脱机，未行有创辅助通气治疗），遂再次行CRRT治疗，抢救将近3小时后患者逐步平稳。此后，患者严格遵医嘱，至今随访将近15个月，未再有心衰、恶性心律失常发作。出院至今，改善心梗预后的药物仅使用美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂及ACEI/ARB/ARNI因肾功能不全均未使用。

 

    最近一次随访超声心动图示，左房内径增大；主动脉瓣三叶，回声稍增强；室间隔中段、左室侧壁中段、左室前壁中段、整个心尖运动幅度减低，心肌变薄；左室舒张期内径53 mm，LVEF 44%。提示存在节段性室壁运动异常，左室收缩功能减低，轻度肺动脉高压。

 

 

    电风暴定义为24小时内发作≥3次室速或室颤，引起严重血液动力学障碍需立即电复律或电除颤。常见病因为：①器质性心脏病；②非器质性心脏病；③医源性电风暴。器质性心脏病是电风暴最常见的病因，急性心肌缺血的电风暴发生率最高，本病例就是急性心肌缺血引起的。造影可见前降支近端次全闭塞，考虑该患者时而完全闭塞，反复造成心肌缺血，反复再灌注，最终导致反复恶性心律失常。血运重建解决缺血后，电风暴明显好转。该患者如果能够更早行经皮冠脉介入治疗，获益应该更大。

 

    专家简介

 

 

    张耀庭，2019年南京医科大学内科学心血管病专业硕士，主要方向冠心病，苏州大学附属第二医院心血管内科住院医师，负责心衰中心工作，CCU。