编者按：根据随机临床试验结果和经导管主动脉瓣植入术（TAVI）在不同危险分层主动脉瓣狭窄人群中的监管批准，2020年ACC/AHA心脏瓣膜病指南中关于外科手术（SAVR）或TAVI的建议重点从危险分层转移到患者年龄和预期寿命。此外，指南还强调了心脏团队的参与和共同决策。近日指南更新了TAVI指征，快来学习~
根据经导管主动脉瓣植入术（TAVI）多个随机临床试验的结果，2020年ACC/AHA心脏瓣膜病指南建议，在不同危险分层的患者中，TAVI可替代外科手术治疗主动脉瓣狭窄。
2020年指南建议，无论是选择TAVI，还是外科手术，应取决于具体情况，包括技术成熟程度、禁忌证、患者预期寿命和瓣膜耐久性等。也要考虑多学科心脏团队与患者的共同决策。
指南建议，对于多数年龄<65岁的患者，建议外科手术，年龄<50岁的患者，建议使用机械瓣。对于65岁以上的老年患者，与外科手术相比，TAVI的围手术期死亡率和卒中风险较低，但瓣周漏、需要起搏器和血管并发症的风险较高。二者的Ⅰ类推荐见下表。
循证医学证据
大量数据可以从随机对照试验（RCT）、注册登记和观察研究中获得，用于比较65岁以上患者的TAVI、药物治疗以及外科手术。RCT的荟萃分析表明，TAVI可降低卒中和围术期死亡风险，减少大出血，缩短住院时间，更快地恢复正常活动。随机临床试验表明，TAVI对射血分数低的患者有益。耐久性数据现在延长至5年。
迄今为止的数据仅适用于有症状的患者。由于非股动脉途径的死亡率和围术期风险较高，指南中的建议明确了经股动脉TAVI。RCTs和观察性研究的数据清楚地表明，对于不能手术或风险极高的严重症状性主动脉瓣狭窄患者，TAVI优于药物治疗。
利与弊
由于涉及三叶瓣，TAVI对于年龄较大的钙化性主动脉瓣狭窄患者尤其有吸引力。对于升主动脉严重钙化患者；合并严重肝、肺或肾功能障碍的患者；以及临床严重虚弱和康复有限的患者，TAVI有特殊获益。
相反，对于65岁以下的患者、二叶式主动脉瓣继发主动脉瓣狭窄或风湿性心脏瓣膜病的患者，尚未有足够的证据推荐TAVI。其他解剖因素可能会增加TAVI相关的风险，包括特大或特小的瓣膜环、主动脉瓣下钙化，需要切除肥厚心肌或主动脉扩张。其他需要纠正的并发症，如临床上显著的原发性二尖瓣反流或冠状动脉疾病，也不推荐TAVI。
TAVI的最大益处是通过经股动脉获得的，血管并发症与相当高的发病率相关，不充分的股动脉入路更倾向于SAVR。冠状动脉阻塞在TAVI中并不常见（<1%），但低位冠状动脉开口会增加这种并发症的风险。
讨论
作为SAVR的可行替代，TAVI的出现改变了主动脉瓣狭窄的治疗。随着成本的下降，不可避免的诱惑随之而来，并且可能（在许多情况下）有理由在疾病进程的早期进行干预。与结构性瓣膜恶化的风险相平衡，这是TAVI技术最大的未知数。
指南作者在改变TAVI指征时特别谨慎，不仅关注证据的局限性，同时强调多学科心脏团队的重要性，以及患者积极参与共同决策和知情同意的重要性。
未来探索的领域&正在进行的研究
TAVI的长期耐久性将更好地确定其在年轻人群中的潜力。同样，虽然越来越多的二叶式主动脉瓣患者使用TAVI，但这些患者的长期预后，包括瓣周漏的风险，仍需要进一步研究。最后，由于瓣膜-患者不匹配、结构性瓣膜恶化、感染或其他适应证，TAVI术后需要进行手术干预的影响尚不明确。
参考文献
Guideline Update on Indications for Transcatheter Aortic Valve Implantation Based on the 2020 American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Management of Valvular Heart Disease. JAMA Cardiol. Published online July 21， 2021.