编者按
冠状动脉疾病(CAD)是新诊断心力衰竭(HF)的最常见原因。尽管指南建议在这一人群中进行缺血评估，但一直未被充分检测。JACC发表的一项最新研究发现，大多数住院和门诊新诊断HF患者没有及时接受CAD检测，且不同地区之间存在很大差异。
各县检测率从20%到45%不等
这项观察性研究旨在确定新诊断HF患者CAD检测的情况，特别是在STICHES（缺血性心力衰竭的外科治疗扩展研究）发表后，并描述检测模式的地理和临床医生水平变异性。
研究使用涵盖商业保险和医疗保险的行政索赔数据库，确定了2004~2019年期间接受CAD检测的新诊断HF患者的比例。在初步诊断前后的90天内确定了CAD测试的人口统计学和临床预测因素。患者按居住县分组以评估国家差异。然后将患者与他们的初级保健医生（PCP）和/或心脏病专家联系起来，以评估临床医生之间的差异。
在558，322名新诊断HF患者中，参与者平均年龄为71.7岁，55.5%为女性。34.8%接受了CAD检测，9.3%接受了血运重建。经过多变量调整后，接受CAD检测的患者更可能是年轻、男性、在急性护理环境中被诊断出、有收缩功能障碍或近期发生心源性休克。CAD检测比例保持稳定，在STICHES研究发表后没有显著变化。各县的检测率从20%到45%不等。由心脏病专家共同管理的患者检测的可能性更高（调整后OR：5.12；95%CI：4.98-5.27），但心脏病专家中差异很大（IQR：50.9%-62.4%）。
研究者说
斯坦福大学医学院Alexander Sandhu博士发现，在2004-2019年发生HF的大量患者中，只有34.8%在初始诊断前后的90天内接受了CAD检测——21.7%接受无创检测，20.7%接受冠状动脉造影。
心脏病专家对HF患者进行CAD检测的可能性大约是PCP的五倍，心脏病专家之间也存在很大差异。Sandhu的研究小组写道：“PCP和心脏病专家之间检测率的巨大差异尤其引人注目，因为队列中有近50%与PCP有关。”
Sandhu及其同事发现，即使在2016年STICHES研究显示缺血性心肌病患者血运重建有长期获益之后，CAD检测率仍无太大变化。该研究中9.3%的新诊断HF患者接受了血运重建。“我们的研究结果引人关注，即新诊断HF患者不仅没有得到充分的检测，而且在CAD方面也没有得到充分的治疗。由于没有及时检测，可能会忽略HF最常见和可能可逆的病因管理。”
如图1所示，与CAD检测相关的特征包括40~64岁与老年人相比、男性多于女性、白人患者多于黑人患者，以及就诊时更多。高血压、糖尿病、肥胖和睡眠呼吸暂停等显著的CAD风险因素与检测并无密切相关性。相反，负面预测因素包括酒精使用障碍和慢性阻塞性肺疾病，这两种疾病都会增加缺血性心脏病患者的死亡率。有精神病和痴呆病史的患者CAD检测率也极低。
图1
此外，检测率因地域而异，从加利福尼亚州圣路易斯奥比斯波县的20%，到佛罗里达州克莱县的45%不等。“观察到的地理差异的根本原因尚不清楚，但先前的研究已经确定了资源可用性、医疗保健获取、社会经济条件和健康公共政策方面的差异，”Sandhu和同事表示，“检测的区域差距凸显了持续监测以发现潜在驱动因素的重要性。”
社评：谁来呼吁？又有多少人会响应？
JamesL.Januzzi博士
鉴于CAD已成为与住院和死亡相关的主要诊断的主要原因，其诊断工具的广泛可用性，以及对HF患者带来的益处，人们可能认为临床医生会执着确认缺血性心脏病的存在。但事实并非如此。在STICHES发表后，CAD检测率并没有增加，即使是在收缩功能障碍的患者中亦如此。STICH研究随访10年结果显示，与药物治疗相比，CABG组全因死亡率显著降低，进一步强调了血运重建的重要性。
如何解决CAD评估和管理方面的巨大鸿沟？该研究表明了一个方向：由心血管专家共同管理的患者进行CAD检测的几率大约是PCP的5倍；没有心血管专家的患者CAD检测率中位数为15.5%，而心血管专家治疗的患者的CAD检测率中位数为56.8%。每个新诊断HF的人都应该由心血管专家管理吗？除非非心血管临床医生管理HF的方式发生巨大变化，否则认为在没有绝对禁忌症的情况下，每位新诊断HF患者都应转诊至心血管医生，并确定指南导向的药物治疗（GDMT）目标和CAD检测。即使这样也可能无法达到对受影响患者进行常规CAD检测的目标。
正如作者所指出的，这代表了质量改进的一个重要领域。质量改进不仅应解决CAD检测和GDMT管理方面的差距，还必须关注公平进行评估和管理，打破现代医疗中长期存在的结构性年龄歧视、种族主义和性别歧视。
这项研究的局限性包括它基于行政索赔数据，可能存在编码标准的可变性，并且忽略护理的临床细微差别或HF类型。无论这些限制如何，如果使用其他数据源，结果发生有意义变化的可能性很小。我们迫切需要呼吁采取行动以解决HF护理质量方面的巨大差距，努力弥补HF患者在GDMT和CAD治疗方面的不足。但问题是谁来呼吁？
参考文献
[1]Zheng J， et al "Variability in coronary artery disease testing for patients with new-onset heart failure" J Am Coll Cardiol 2022; DOI: 10.1016/j.jacc.2021.11.061.
[2]Januzzi JL and Ohman EM "Underdiagnosis of ischemic heart disease in new-onset heart failure: a call to action" J Am Coll Cardiol 2022; DOI: 10.1016/j.jacc.2022.01.003.