国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 丰德京 叶蕴青 吴永健
编者按
2022年欧洲心血管介入医学大会（EuroPCR）于5月17~20日在法国巴黎召开，会上意大利Antonio Popolo Rubbio教授代表The MITRA-TUNE研究组公布了一项关于MitraClip用于治疗房性二尖瓣返流患者的早期疗效分析研究，为该类患者的治疗方式提供重要依据。
研究背景
二尖瓣返流是瓣膜病中最常见的类型之一，根据有无原发性瓣膜损害可分为原发性二尖瓣反流及继发性二尖瓣反流。房性二尖瓣反流（atrial functional mitral regurgitation， AFMR）是继发性二尖瓣返流中较为少见的一种类型，其主要由于长期心房颤动或射血分数保留的心力衰竭导致左房重塑，最终导致二尖瓣环扩张形成的二尖瓣反流。尽管继发性二尖瓣反流的治疗在目前已有诸多研究，但AFMR的机制及特点在近些年才被认识，而关于其相关的治疗更是鲜有研究。
研究目的
评估经MitraClip治疗的AFMR患者短期及中期临床及超声结局。
研究设计
这是一项多中心注册研究，由意大利7家中心连续入选从2009~2021年接受TEER治疗患者1135例，其中AFMR患者87例，占比7.6%。
纳入排除标准
研究者采用以下标准定义AFMR患者：
1）3+或4+级功能性MR，LVEF≥50%且LVEDD＜55 mm，且没有左室节段性室壁运动异常；
2）既往存在持续性或阵发性心房颤动
3）无原发瓣叶损害
排除标准：
1）同时合并器质性或退行性瓣叶改变的患者；
2）重度钙化的瓣叶及瓣环，或瓣叶撕裂或感染性心内膜炎；
3）既往接受二尖瓣手术或介入修复的患者；
研究结果
1）患者中位年龄为81岁（78~83），女性占比61%，中位STS评分为4%；
2）平均瓣环前后径为38±6 mm，瓣叶联合径为37±7 mm；
3）MVARC定义的操作成功率为97%，使用的装置包括（MitraClip， MitraClip NT， XTR， NTR， XYW-G4）；
4）院内累计死亡率为2%（2例），院内急性肾损伤发生率为8%，大出血发生率为4.5%；
5）器械成功率为83%，手术成功率为80%，30天全因死亡率为5%，心原性死亡为4%；
6）术后即刻约70%患者MR等级降至1+级，约90%患者MR等级降至2+级及以下；
7）随访期间，约90%患者心功能恢复至NYHA II级及以下；
8）随访期间超声发现左房及瓣环直径出现明显重塑改变；
9）2年随访发现患者免于全因死亡的存活率为60%，免于心源性死亡的存活率为77%，77%的患者未出现心力衰竭再住院，55%的患者未出现全因死亡或心力衰竭再住院。
研究结论
通过以上数据分析，研究者认为使用MitraClip治疗AFMR是安全有效的选择，其可促进左房及二尖瓣瓣环良性重塑，改善患者心功能及症状。最后，研究者总结道，在AFMR的治疗中，了解AFMR的发病机制对于优化手术疗效，避免治疗无效性，以及采取可能联合的治疗手段如经导管瓣环修复技术等至关重要。
专家解读
近些年继发性二尖瓣反流的治疗受到人们越来越多的关注，主要是由于经导管缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair， TEER）被证实可显著改善该类患者预后，而MitraClip作为该术式最具代表性的器械目前在临床的应用更是飞速发展。AFMR是新近发现的继发性二尖瓣反流中的一种特殊类型，人们对其流行病学、发病机制、临床特点及预后的了解仍有限，最新指南对于该类患者的治疗也缺乏论述。既往关于TEER的相关临床研究如COPAPT等多将该类患者排除在外，因此，对于MitraClip治疗房性二尖瓣反流是否带来获益仍不确定。
本研究发现MitraClip治疗AFMR根据MVARC定义的手术成功率达到97%，没有操作相关死亡，术后仅有2%的患者仍存在中度以上的MR，在近2年的随访期中89%的患者残余MR≤2+级。这一结果同既往研究MitraClip在治疗继发性室性二尖瓣返流中的结果相似，证MitraClip在AFMR患者中具有较好的安全性及有效性，弥补该类人群的治疗空白。但值得注意的是，术后仍有28%的患者存在中度反流，这一比例显著高于COAPT研究中继发性室性MR患者（仅12.7%），且其2年预计死亡率达到40%，同样高于COAPT研究中接受干预治疗的VFMR患者，这可能与该研究时间跨度较长（开始于2009年），早期手术熟练程度及早期器械的局限性相关。该研究具有较多优势，如其严格的入选标准，仅纳入合并心房颤动的患者，排除掉了左心功能不全或左室扩张的患者，以及合并有瓣叶器质性改变的患者，这样严格的标准使得研究更有说服力。
该研究最主要的局限性可能在于未使用3D经食道超声对患者的解剖进行测量，而这可能导致一些关键数据的偏差，降低结果的可信度。该研究其他的局限性包括观察性研究不可避免的局限性如选择偏倚，另一方面，严格的入选标准也使得该研究样本量偏小，可信度降低。目前经导管治疗继发性二尖瓣反流正在飞速发展，相关器械也在不断研发与改进，因此，我们期待未来更多关于新型介入装置在AFMR人群中应用的结果。
专家简介
吴永健，中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。
《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。获得2020年教育部科技进步奖一等奖，2020年中华医学科技进步奖二等奖。擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。
吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜（VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown)，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》；打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”；推广标准化TAVR体系在全国100 多家医院应用。
丰德京 国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院在读博士研究生，师从阜外医院吴永健教授，主要研究方向为瓣膜病介入治疗，参与数项课题研究，包括首都卫生发展专项重点攻关项目及青年优才项目。硕士期间师从北京朝阳医院导管室主任王乐丰教授，学习冠心病相关诊疗技术，发表数篇中英文文章。
叶蕴青，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院主治医师。主要从事冠心病、心脏瓣膜病和心力衰竭专业，擅长危重心血管病患者急救及治疗，擅长复杂高危冠心病、经导管微创瓣膜手术（TAVR、主动脉瓣球囊扩张术、valveclamp）、结构心脏病左心耳封堵术的术前评估及围术期管理。是“中国经导管瓣膜病介入治疗（TVI）联盟”成员。“中国医师协会心力衰竭国际学院”特聘导师。