国家心血管病中心
中国医学科学院阜外医院
陈阳 王墨扬 吴永健
编者按
2022年9月19日，德国多特蒙德圣约翰医院的Helge Möllmann教授在TCT 2022会议上进行了“CONFIDENCE注册研究：PorticoTM瓣膜植入后瓣膜血流动力学和1年生存率”的学术报告，《国际循环》邀请国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院吴永健教授团队对此研究进行详细解读。
研究背景
CONFIDENCE研究是一项前瞻性、多中心、非随机、真实世界的研究，共招募1001例有症状且外科手术高危主动脉瓣狭窄患者，上半年使用第一代输送系统植入Portico瓣膜，而下半年使用其第二代FlexNav输送系统植入Portico瓣膜，主要终点是30天VARC-2事件（图1）。
图1. CONFIDENCE研究说明
Portico是一种自膨胀、具有完全可回收功能的镍钛合金瓣架的瓣膜。其花冠网孔较大以便于后期冠状动脉介入，四种型号适用于19~27 mm内径的自身瓣环范围（图2）。
图2. Portico瓣膜介绍
第一代输送系统的外径18~19 F，已具有重新放置及回收瓣膜功能。而第二代FlexNav输送系统则具有一体化保护套，外径仅为14~15F，结合亲水涂层和重新设计的手柄，并且具有额外稳定层能更为准确放置瓣膜，而不会使瓣膜释放时移动（图3）。
图3. 两代瓣膜输送系统介绍
研究结果
基线特征显示两队列共计1001例患者，平均年龄82岁，约2/3为女性，STS评分为4.5分，整体基线资料对比无特殊差异。然而，入路血管内径方面，由于FlexNav组二代输送系统外径减小，所以入选患者的最小血管内径更细（图4）。
图4. 基线特征
术中情况提示使用较小尺寸的FlexNav输送系统，更多患者可在清醒或镇静下完成治疗，较少使用额外下肢大鞘。并且使用FlexNav输送系统后，瓣膜植入高度在无冠窦方向更浅（图5）。两个队列的手术成功率均接近98%，即刻效果满意（图6）。
图5. 操作特征
图6. 操作结局
30天随访结果显示，在死亡率、卒中、肾损伤和危及生命出血发生率方面两组均保持良好水平。30天内植入新起搏器发生率约为19%且两组间无统计学差异，起搏器植入率与瓣膜植入深度呈正相关（图7和图8）。
图7. 30天主要临床终点比较
图8. 30天不同植入深度的永久起搏器植入率比较
两组整体患者微少量PVL占97.9%，并且四种尺寸瓣膜之间无差异（图9）。瓣膜植入后的血流动力学结果满意，各型号瓣膜在跨瓣压差和瓣口面积指标均显著改善（图10）。Kaplan-Meier曲线显示全因死亡率和心血管死亡率在两代输送系统间结果相当（图11）。
图9. 30天不同型号瓣膜的瓣周漏比较
图10. 30天不同型号瓣膜的血流动力学指标变化
图11. 两代瓣膜输送系统的1年全因死亡和心血管死亡比较
此外，本研究结果与国际常用的美敦力瓣膜和爱德华的球扩瓣研究相比，死亡率和其他结局结果基本相当。而有意思的是，二代输送系统应用的患者血管管径更细，但两代输送系统的主要血管并发症间未见统计学差异（图12、13）。
图12. 与既往国际瓣膜研究的横向比较
图13. 两代系统的主要血管并发症
研究结论
国外应用PorticoTM自展式瓣膜行TAVR治疗的大型真实世界研究取得优异临床结果。其即刻手术成功率高，30天随访各型号瓣膜均体现出良好的血流动力学改善效果和低PVL结果，1年随访时全因死亡率和心血管死亡率结果满意。虽然起搏器植入比例仍偏高，但研究发现植入深度与起搏器植入比例显著相关，而采用新一代FlexNa输送系统与第一代输送系统相比，瓣膜植入深度有所改善。
研究解读
该多中心研究在真实世界中共纳入超过1000例患者进行PorticoTM瓣膜植入，无论是即刻效果、30天随访还是1年长期结果均体现出目前TAVR发展阶段优秀器械所带来的良好表现。
值得一提的是，本研究中特别分析了自膨胀瓣膜起搏器植入率偏高的问题，再次强调瓣膜植入深度与起搏器植入率的密切相关性。在可回收功能日益成熟的今天，第二代FlexNav输送系统以其稳定层设计辅助精确释放的功能进一步改善无冠窦方向的植入深度。虽然本研究两组起搏器植入率未见显著统计学差异，但通过器械改善整体植入深度从而降低起搏器植入率的思路和方法值得借鉴。
作为我国国产第二代自膨胀瓣膜代表如VenusA plus， VitaFlow Liberty，Taurus Elite可回收瓣膜和一代瓣膜产品的比较，已在一定程度改善植入过深、瓣中瓣及起搏器植入比例高的不足，未来需在输送器及其他方面进一步探索，以求更好的治疗效果。
此外，在本研究中可见使用外径更小的第二代FlexNav输送系统装置不但可适用于入路更小的患者，而且可尝试更多的应用局麻镇静麻醉方式，符合TAVR的极简化及更加微创的趋势，值得进一步推广。
总之，本研究TAVR治疗方面给我们诸多启示，未来我们需要更好的摸索适合中国原研瓣膜器械的研发方向，优化适用于中国人群的手术方案，让中国主动脉瓣狭窄患者获益更多。
专家简介
吴永健，中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。
中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。
《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。
王墨扬，阜外医院心内科副主任医师，医学博士，纽约大学朗格尼医学中心访问学者。长期从事冠心病、心脏瓣膜病以及急重症心脏病治疗，特别擅长复杂冠心病以及经导管瓣膜病治疗。为阜外医院瓣膜核心实验室组长，年独立分析瓣膜病影像评估超过1000例，首创性提出诸多瓣膜病介入领域评估方法及规范化流程，培训并指导全国超过100家中心开展瓣膜病介入工作。受聘亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、中华医学会北京分会心血管病委员会委员、中国海峡医药交流协会老年医学分会青委会委员、中国心血管远程医学专业委员会委员。在瓣膜病介入领域参与多项国际国内临床研究，作为主要参与者开展国家科技支撑计划、国家重点研发计划、医科院创新工程、首都特色等多项基金支持研究。作为主要核心成员主笔《中国TAVR临床路径2018及2021版》等行业指南，作为副主编编纂《中国结构周病例集萃》等著作，参与翻译多本医学著作。在术前影像学综合评估领域发表SCI及国内外核心期刊20余篇学术论文，并多次于EuroPCR、CSI、TVT、CIT、CHC等国际心血管病会议进行专题演讲。
陈阳，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院博士，师从阜外医院吴永健教授，主要研究方向为结构性心脏病的影像学评估及瓣膜病介入治疗。跟随国内经导管主动脉瓣置入术（TAVR）开拓者吴永健教授，开展主动脉瓣狭窄和主动脉瓣反流患者的TAVR治疗，迄今为止已跟随完成300余例TAVR，同时独立完成本中心及外院CT影像学评估400余例，全程独立完成吴永健教授牵头的乐普sciencrown瓣膜全国多中心的术前CT评估，在TAVR术前影像学评估、手术操作技巧，术后管理等方面经验丰富。参与吴永健教授的2020年老年瓣膜病国家重点专项课题及多个新型瓣膜器械(silara瓣膜、sciencrown瓣膜和Leaflex修复器械)的临床试验；参与编写《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径2021》。2021年5月22日荣获中国结构周-楚天论坛首届“伴影随行”影像读图大赛嘉年华的第一名。2021年10月16日荣获首届AP-SHD·中国结构周·VitaFlow菁英赛一等奖。2021年12月成为亚太结构性心脏病俱乐部银晶会员。2021年成为全国卫生产业企业管理协会健康医学分会会员。硕士阶段跟从阜外医院蒋雄京教授，从事顽固性高血压及外周血管介入治疗，跟随蒋雄京教授团队完成约1500例外周动脉介入手术，具有丰富的外周血管介入经验，参与编写2020年《肾动脉狭窄处理精粹》和2021年《同步四肢血压和脉搏波速度测量的临床应用》。目前已发表第一作者的中英文临床科研文章10余篇，发明专利和外观设计专利各1项。
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