2022年10月29日，2022年长城心脏病学大会「急性冠脉综合征论坛」在云端如期举办。急性冠脉综合征（ACS）因其病理生理学层面的多样性、诊疗救治的复杂性和不良预后的高发性等特征，始终是心内科医生最关注的问题之一。国内外权威指南关于ACS的管理也不断在更新，在前期诊断、中期血运重建和后期药物治疗方面均有大量临床试验给予新的循证医学证据支持。本次论坛包括四个单元，各位专家充分讨论了冠脉血运重建过程中的腔内影像学检查、ACS抗炎治疗、血脂管理，以及新型生物标志物在ACS中的诊断价值等话题，涵盖了急性冠脉综合征诊疗管理的各个环节。
急性冠脉综合征（一）
主持人：华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授、浙江大学医学院附属第一医院郭晓刚教授
首先，来自山东大学齐鲁医院的张运教授详细介绍了超声显像技术诊断冠状动脉微血管疾病（CMVD）的研究进展。张教授指出CMVD是慢行和急性冠脉综合征的重要组成部分，应予以高度关注；冠状动脉血流储备（CFR）可准确评价冠脉微血管功能，在负荷试验节段性室壁运动异常的基础上可进一步增加心血管事件的预测能力；经胸超声测量的LAD-CFR和心肌声学造影技术测量的CFR是诊断CMVD的可靠指标，但这些技术的智能化和规范化仍有待提高。
首都医科大学附属北京安贞医院的曾玉杰教授围绕《急性心肌梗死需要完全的血运重建吗？》进行了详细的探讨。曾教授强调，在目前的指南中，对于血流动力学稳定的心肌梗死患者首先推荐住院期间分次介入治疗。如血管等情况很好也可以一次性完全血运重建；心肌梗死多支病变患者出现心源性休克的时候建议仅仅对罪犯血管进行处理。最后，他指出仅在特定情况下可考虑同期或出院前处理非IRA（如非IRA供血范围大且存在90%以上狭窄、非IRA存在不稳定病变[如斑块破裂、夹层、血栓等]、IRA开通后仍存在可能与非IRA相关的缺血症状或血流动力学不稳定。
紧接着，来自中日友好医院的郑金刚教授重点介绍了透析病人冠心病的治疗现状。郑教授针对“血运重建是否改善透析合并冠心病患者预后”、以及“PCI和CABG对透析合并冠心病患者获益的比较”的话题进行讨论。他介绍道，既往研究多为回顾性研究，且未得出一致结论；不同类型冠心病治疗策略可能存在差异；稳定性冠心病初始侵入治疗未获益；国内该人群研究数据尤为缺乏。郑教授还介绍了国内的CRUISE-R研究，旨在描述我国透析冠心病患者临床特征、治疗方式及预后转归，同时比较不同治疗方式、冠心病类型等对预后的影响。
浙江大学医学院附属第一医院的张芙荣教授则介绍了STEMI院前溶栓治疗的进展。张教授指出，STEMI早期溶栓治疗具有全冠脉系统保护效应，早期溶栓是符合我国基本国情，适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略，需进一步加强院前溶栓；由于就诊不及时、转运延迟、导管室占用等原因，我国STEMI患者常错过直接PCI的最佳时间，大部分STEMI患者的FMC2B时间>120分钟，STEMI患者FMC2B>120分钟的无禁忌证患者首选溶栓治疗；我国胸痛中心FMC2B平均时间178分钟，应当审视和制订医院路径和标准积极溶栓；疫情期间，无禁忌症的STEMI患者优选溶栓治疗；溶栓是高质量再灌注治疗的开始，真实世界情况下，静脉溶栓后行PCI的再灌注成功率及疗效优于延迟直接PCI，安全性无差异；第三代溶栓药物符合现代溶栓快速、高效治疗需求，是权威指南推荐的首选溶栓药物，让STEMI救治更高效，是院前溶栓和院内急救溶栓的首选。
急性冠脉综合征（二）
主持人：吉林大学中日联谊医院贺玉泉教授、山东省立医院苑海涛教授
首先，泰达国际心血管病医院的宋昱教授汇报了《急性心肌梗死合并心原性休克的处理》。宋教授指出，心原性休克在急性心肌梗死面积大、合并机械并发症患者中发生率高、死亡率高，及时的血运重建是治疗的根本，血管活性药物的使用是治疗的基础。他还指出，循环辅助装置的应用可提高抢救成功率，及时的脏器功能器械辅助是抢救的重要环节，需要建立多专业协作的心原性休克的诊治团队。
随后，来自中国医学科学院阜外医院的赵雪燕教授，围绕ACS介入术后的抗血小板治疗策略进行了精彩的汇报。赵教授总结，目前指南推荐ACS患者接受12个月的DAPT；DAPT持续时间缩短为IIa推荐；降级则为IIb级推荐。出血风险增加了心血管事件及死亡风险，我们在DAPT时应关注出血风险。降阶与降低NACE风险相关，而短DAPT与降低大出血风险相关。她还指出，个体化的DAPT治疗是未来的方向。
随后，来自复旦大学附属中山医院心内科的钱菊英教授介绍了药物球囊贺可吸收支架在ACS中的应用。钱教授指出，生物可吸收支架（BVS）植入前后需腔内影像学指导，应用光学相干断层扫描（OCT）最佳。病变预处理影响BVS扩张贴屋壁和不良事件；切割/棘突/冠脉声波球囊、激光技术则可用于预处理钙化病变；BVS双抗时程尽可能延长至3-4年（降解期完成）；BVS是冠脉介入突破性探索，但目前仍存较大局限；BVS支架内血栓与植入技术、支架本身缺陷相关；同时，BVS亟待解决壁厚、抗断裂忄性能及更合理的降解时间。关于药物涂层球囊（DCB），钱教授指出，DCB是药物释放工具而不是病变准备工具，其用于预处理满意的病变（如残余狭窄、非限流性夹层、FFR>0.8、切割/Scoring球囊有助于吸收）。她指出，病变预处理后造影结果决定DCB或支架；而DCB术后造影结果决定临床结局和血管重塑。最后，她总结，金属裸支架介入无植入（无残留）是冠脉介入治疗的理想状态，适应症的选择和病变预处理对介入无植入策略至关重要。BVS和DCB均在ACS人群中已有了初步有益探索，进一步的循证证据有待积累。
本单元的最后一位讲者是来自浙江省中医院的毛威教授，他全面、详细地汇报了ACS的血脂管理策略。毛教授介绍，ACS患者院内及出院后血脂达标率低，心血管事件复发和死亡风险高。ACS后PCSK9表达上调，可能与炎症、血小板激活及斑块的易损性增加相关。ACS患者早期他汀联合依洛尤单抗治疗，可进一步显著降低LDL-C水平，显著改善斑块稳定性，并有效逆转斑块，安全性及耐受性均较良好。
ACS全程管理新探讨
主持人：首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、南京医科大学南京医院陈绍良教授、武汉大学人民医院江洪教授、北京大学第三人民医院唐熠达教授、山东大学齐鲁医院徐峰教授
首先，西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授围绕2022年ESC热点荟萃的抗栓、降脂和节律方面的问题进行了详细的探讨。袁教授指出，心血管疾病仍是全球首要致死病因，亟需基础研究、诊断、干预措施以及药物治疗等各方面的科学创新和不断突破。今年的ESC2022大会展示了近期心血管领域前沿进展，为心血管医学的进一步发展指引方向。抗栓治疗方面，平衡疗效和安全性仍旧是选择抗栓策略的基准。基于动态风险评估，调整双抗时长或药物仍是研究主流方向。在长期单抗药物的选择上，目前研究支持由阿司匹林向P2Y12抑制剂转变。降脂方面，早期联合降脂治疗是ACS患者血脂管理趋势，PCSK9抑制剂尤其是阿利西尤单抗联合治疗有助于进一步降低LDL-C水平，有效预防心血管事件，是降脂领域的热点；最后，房颤节律控制策略应遵循患者的个体化特征，抗心律失常药物中决奈达隆具有充足的疗效和安全性证据，适用于早期和长期节律控制。
接着，首都医科大学附属北京安贞医院的刘宇扬教授解析了阿利西尤单抗全程防治在ASCVD证据链，从血脂控制→斑块干预→心血管事件，优化ASCVD风险管理应关注全程。LDL-C与心血管风险/获益关系明确，PCSK9抑制剂创新机制、多维度改善LDL-C控制。斑块是ASCVD获益的有效替代终点，PCSK9抑制剂对斑块干预的价值已获多角度验证。ASCVD长期再发/死亡风险持续，下游硬终点管管理仍待改善。
随后，来自广西医科大学第一附属医院的李浪教授，汇报了ACS双抗基石治疗的新格局。他指出，中国心血管疾病的负担沉重，患者行PCI后因多种因素可能导致依从性不佳，东亚人群较西方人群出血风险更高，氯吡格雷联合阿司匹林是合理的DAPT选择。《氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识》致力于改善患者抗血小板治疗依从性，更好地指导抗血小板单片复方制剂（SPC）的合理使用。SPC可显著提高患者依从性，创新“片中片”剂型的氯吡格雷/阿司匹林SPC依从性更高，安全性更好，且疗效不劣于单药联合治疗，减轻患者用药负担，助力更多获益。
随后，上海市第一人民医院的刘少稳教授介绍了节律控制在房颤患者治疗中的进阶定位。刘教授指出抗心律失常药物的未来策略展望是继续寻找更有效、更安全的抗心律失常，如：小电导钙激活钾通道抑制剂、TWIK相关酸敏感钾通道抑制剂、慢钠通道抑制和多通道抑制剂。同时，未来有望简化导管消融或替代消融方法：如脉冲场消融或电穿孔；同时应推进早期房颤筛查；未来将节律控制放在房颤管理中更突出的位置，联合房室结治疗（室率控制）作为大多数患者的一线治疗方法。
急性冠脉综合征（三）
主持人：天津市胸科医院丛洪良教授、北京医院季福绥教授
哈尔滨医科大学附属第二医院心内科的于波教授针对《OCT在ACS介入精准治疗中的应用》作了精彩生动的汇报。于波教授介绍，随着影像学技术的不断发展，光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）因具有更高的分辨率，更清晰的显像、更精准的测量与定位而逐渐走向介入舞台的中央。相比于IVUS“雾里看花”式的成像，OCT能更直观地、更真实地反映动脉粥样硬化斑块的结构及特性，做出接近病理水平的诊断，显著提高临床医生对动脉粥样硬化斑块及血栓的认识。OCT是揭示各种病变的唯一可靠的在体成像手段，在OCT的指导下，我们对ACS这一疾病的认识和理解逐渐深入，对ACS患者的治疗及管理也有了更新、更好的理念。
随后，来自吉林大学中日联谊医院的贺玉泉教授汇报了题为“急性心肌梗死心肌保护研究进展”。贺教授介绍道，急性心肌梗死早期再关注率不断提高，门球时间（D2B）不断缩短，AMI死亡率及心力衰竭发生率进入了平台区，推动了AMI救治观念的转变，即着眼于心肌保护。AMI的心肌保护主要包括再灌注前、再灌注期及再灌注后三方面，多项研究展示出较好的心肌保护效果，但仍需多中心、大样本的随机对照试验证据。同时，他还强调，心脏康复在我国心血管医学中的作用及地位逐渐凸显。
紧接着，来自四川大学华西医院心内科的王勉教授介绍了STEMI高血栓负荷病变的处理策略。王教授强调对于冠状动脉造影确诊的大量血栓，首先应该监测ACT评估抗凝方案是否需要调整，同时确定双联抗血小板方案已落实。若存在有2b/3a受体拮抗剂禁忌症，则可考虑进行血栓抽吸，进而重复造影评估血栓负荷及血流，如残余血栓负荷小，而血管狭窄重，则可考虑支架置入后进行二级预防；如无显著狭窄，则可启动二级预防。对于血栓抽吸、复查冠脉造影后，参与血栓负荷仍大的，需要考虑是否有抽吸的意义，若无则考虑强化抗栓治疗5-7天后重复造影。对于无2b/3a受体拮抗剂使用禁忌的，考虑静脉/指引导管注射2b/3a进行血栓抽吸。
本单元的最后一位讲者是来自解放军南部战区总医院的向定成教授，他围绕新型生物标志物在ACS诊断中的应用展开了详细的讨论。他指出，hs-cTn肌钙蛋白仍然是当前ACS患者诊断的主要标记物，得到各指南的一致推荐，但仍存在明显的缺陷，需要进一步开发更加敏感、特异且有利于发病早期诊断的标记物。新型心肌损伤标记物的研究如火如荼，靶点如雨后春笋，初步结果令人鼓舞，但尚无进入多中心临床验证阶段的成果。
急性冠脉综合征（四）
主持人：南昌大学第二附属医院吴延庆教授、贵州省人民医院吴强教授
讨论嘉宾：青岛大学附属医院廉哲勋教授、大庆油田总医院孙志奇教授
本论坛特别设置病例分享讨论环节。在该环节，广大医务工作者纷纷上线学习共享在临床诊疗中的宝贵经验，其中，南昌大学第二附属医院的吴延庆/龚韧教授、首都医科大学附属北京安贞医院的王梅教授、新疆医科大学第一附属医院的马依彤/贾林教授分别就“TAVR术后ACS处理策略”、“急诊PCI+ECMO/IABP救治1例”、“以‘反复发作性晕厥’为症状的ACS”展开了精彩报告。其中崎岖的治疗过程、步步为营的鉴别诊断、滴水不漏的逻辑推理，颇给人拨云见日、曲径通幽之感，引发了参会专家同道们热烈的交流讨论。
金秋十月，“空中”有约！
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