李捷 罗淞元 罗建方 广东省人民医院
编者按：在法国巴黎召开的euroPCR会议公布了INTERCEPTAVi：carbon-dioxide flushing reduces vascular brain injury in TAVI （二氧化碳冲洗减少TAVI的血管性脑损伤试点研究）的MRI研究结果。该研究表明，在手术前用二氧化碳 (CO2) 冲洗TAVI瓣膜可能会增强神经保护并提高TAVI手术安全性。就此研究的发布，本刊特邀请广东省人民医院的李捷教授点评分享如下，欢迎品读。
该研究是一项单中心、随机对照研究，患者随机进入TAVI-CO2组（TAVI系统使用加入CO2的盐水冲刷）或者TAVI-S组（只使用盐水冲刷），以观察空气栓塞在TAVI过程中的重要性、以及最大程度减少空气栓塞的脑保护作用。研究在英国帝国理工学院医疗保健NHS开展，共入组了60例患者。分别进行了术后、6周和6个月的随访。所有患者均通过神经学和神经认知测试、MRI和经颅多普勒成像进行评估。来自英国的Khawaja报告了早期MRI和经颅多普勒的结果。
研究入组的患者平均年龄约为81岁，53%为男性。手术过程中未使用脑栓塞保护装置。
在冲洗过程中加入CO2，与单独使用生理盐水相比，术后脑血管事件、出血、血管并发症、新发房颤和院内死亡无显著差异。
术后一周脑部MRI发现的急性脑损伤的平均数量减少了大约一半（每位患者4.2 vs. 9.0，P=0.032）。球囊扩张瓣膜和自扩张瓣膜也存在类似差异。
除了在TAVI和CO2冲洗后的前7天MRI上观察到急性脑损伤减少外，栓子的分布也存在一些差异。当使用CO2冲洗瓣膜与仅使用生理盐水冲洗瓣膜时，前循环中的栓塞比例较低（44% vs. 62%），而后循环中的栓塞比例较高（52% vs. 34%）。Khawaja指出，在面朝上躺着的患者中，气泡往往会上升到前循环中。
当使用大脑中动脉的经颅多普勒成像查看所有栓子时，空气栓子多于固体碎片，这表明气泡在脑损伤方面可能是一个重要的问题。
讨 论
这是一项新颖的研究，它提供了一种非常实用、易于使用的技术以减少TAVI相关的脑损害。由于这是一项小规模的试点研究，因此在大规模临床推广之前，还需要来自更大规模、多中心研究的数据，以确认是否能有意义地减少临床硬终点并改善神经认知功能。
迄今为止，TAVI中神经保护的尝试一直集中在使用捕获固体碎片的脑栓塞保护装置。但没有确凿的证据表明它们在预防临床事件方面有获益。例如，使用Sentinel系统的大型PROTECTED TAVR试验未能达到其主要终点。我们正在等待7000名患者参与的BHF PROTECT-TAVI试验的结果以进一步提供的证据。
这项研究给我们对于栓塞的脑血管损害带来了新的思考，可能不是所有的栓塞都是固态栓塞，还有可能是气体的栓塞。胸主动脉腔内修复术（TEVAR）的经验也提供一些参考的信息。TEVAR术后经颅多普勒研究表明，超过90%的微栓塞信号是气态的，并且这些信号的数量与MRI检测到的新脑梗死的数量之间存在直接关系。TAVI瓣膜和TEVAR支架移植物都是在室内空气中制造的，当它们被压缩时会保留部分空气，当它们在体内展开时，空气栓子会被释放。
用CO2冲洗TEVAR覆膜支架已被证明可以减少脑损伤，但尚未在TAVI环境中进行类似的研究。CO2取代保留在输送系统中的空气，因为它密度更大，而且更易溶于体内，不会像空气那样形成闭塞气泡。
尽管INTERCEPTavi的早期数据显示CO2冲洗可减少此过程中的急性脑损伤，但研究人员仍在继续收集和分析数据，包括6个月时的MRI和TAVI之前、首次入院期间以及6周和6个月时的神经认知测试。
专家简介
李捷
广东省人民医院，医学博士，副主任医师，硕士生导师。中国医师协会心血管病分会结构组委员；广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员；广东省医师协会心血管介入医师分会委员；广东省医师协会高血压分会青年委员；广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员；中国大湾区心脏协会精准医疗分会委员；中国结构周秘书长；血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书。
罗淞元
医学博士 心血管内科 主治医师
教育经历：
2020年获广东省心血管病研究所博士，获国家公派奖学金--博士联合培养项目资助赴哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院学习。关注心脏瓣膜病、主动脉与周围血管疾病及高血压的介入诊疗。
主要社会兼职：
广东省医学会心血管分会 高血压学组 秘书、委员；广东省介入性心脏病学会周围血管分会 学术秘书、委员；大湾区心脏协会结构性心脏病学会 委员；粤港澳大湾区高血压联盟 委员；广东省老年保健协会 冠心病精准治疗与心脏康复专业委会 委员
科研工作：
主持国家自然科学基金-青年科学基金项目、广东省自然科学基金-面上项目等课题。在Nature Communications、Cardiovascular Research、Developmental Cell等杂志发表文章10余篇，累积影响因子>50分。