房颤的一线治疗策略：导管消融和药物？

　　研究发现，肺静脉内和心房的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生，而消融或隔离这些异位兴奋灶可以使房颤得到根治，为射频消融治疗房颤提供了理论基础。随着射频消融术的发展，点消融演化成节段性肺静脉电隔离术、再到三维标测系统引导下的环肺静脉隔离、线性消融、碎裂电位消融、转子消融等。通过消融肺静脉和左心房之间的电连接突破点，形成肺静脉－左心房的完全电隔离是其基本术式。从理论上，这种方法应当可以使相应数量的房颤得到根治，但实际上并非如此。即使达到了肺静脉的完全电隔离，甚至同时标测消融了其他部位的兴奋灶，房颤的长期成功率仍没有达到理想的水准。这使人们认识到房颤的机制的复杂性。目前认为，异位兴奋灶只是房颤发生和维持的机制之一，而房颤得以维持，有赖于心房基质。由于各种病理生理原因，心房肌纤维化、排列紊乱、各向异性传导，心肌细胞超微结构的改变，心肌细胞离子通道异常等可能都是使房颤得以维持的重要因素。

　　对房颤触发机制和维持机制的深入认识，不仅有助于理解目前射频消融对于不同类型房颤治疗效果的差异，也为探索更有效的消融径线提供了思路。依据这些认识，可以发现单纯隔离肺静脉或入心大静脉不足以消除房颤赖以维持的基质。CARTO标测系统和Ensite标测系统指导下行左心房基质改良术，在隔离肺静脉的同时对左心房基质进行消融，获得了成功，尤其是对持续性和永久性房颤的治疗获得了显著的进展。

　　那么在药物方面，目前看来，对于防止房颤的复发，药物的疗效不佳，长期用药的医疗费用较高，毒副作用较多，患者依从性较差。相比之下，越来越多的患者选择了导管消融治疗。随着循证医学的依据越来越多，近年来，国际权威指南对房颤导管消融治疗的推荐力度逐渐加大。2011年美国房颤指南首次提出在有经验的中心，导管消融在无器质性心脏病的症状性房颤患者可作为Ⅰa类推荐;对左房明显扩大或伴有左室射血分数显著降低的阵发性房颤患者，指南也推荐导管消融治疗为Ⅱb类。2012年HRS指南也推荐那些不能耐受药物治疗的房颤患者可以选择导管消融（Ⅰa类推荐），对于未接受药物治疗的阵发性房颤患者，可选择导管消融（Ⅱa类推荐）

　　还有控制房颤的诱因很重要。非心脏原因有慢性阻塞性肺病、肺炎、肺栓塞、甲状腺疾病、电解质紊乱、糖尿病、嗜酒、饮食不当、锻炼过度等。针对心脏性及非心脏性原发病的治疗对于减少房颤的发生非常重要。

　　另外，射频导管消融治疗房颤目前还是推荐在一些经验丰富的大型医院进行，并不是任何一家医院均能开展该技术 。对于那些无条件接受导管消融治疗的房颤患者，积极有效的药物治疗是必不可少。

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