AF-CHF临床试验是一个多中心、前瞻性、开放式随机对照试验，共入组1376例心衰（EF<35%）合并房颤的患者，随机分为控制心室率和节律控制两组，通过37个月的随访发现，与控制心室率相比，节律控制并不能明显改善患者的预后。

    这一研究是否有其必要性？心衰和左室增大的患者中发生（或再发生）房颤者预后较差。一些临床随机对照研究显示，与控制心室率相比，房颤患者的节律控制并不能明显改善预后。但是，这些临床随机对照研究中只包含了很少部分合并心衰及左室增大的患者。因此，在心衰合并左室增大的患者中预防房颤是否能改善其预后仍然是一个问题。

    药物是否有效？在节律控制组的患者中，75-80%的患者能够维持窦性心律；而在控制心室率组，随访中超过80%的患者能够维持正常心室率。但是，在节律控制组中，有58%的患者在随访期内至少出现了一次房颤的复发，这表明抗心律失常药物疗效并不理想。

    为何控制节律并没有控制心室率有效呢？房颤意味着预后较差，但它并不是一个独立的终点影响因素。两组治疗效果的影响因素包括：a节律控制组的患者并不能较好的维持窦性心律，b在心室率控制组中仅有60%的患者为持续性房颤。另外，节律控制组的治疗效果可能被抗心律失常药物的副作用所影响，同时心室率控制治疗中β受体阻滞剂的广泛应用影响了患者的生存率。

    总之，在有更多关于新药和技术的证据（不仅仅是维持窦性心律的有效性，还需要对生存率有明显的改善）出现之前，根据AF/CHF试验结果，推荐在心衰合并左室增大及房颤患者中应首选控制患者的心室率，只有在患者症状持续不能改善时可选择应用抗心律失常药控制节律。

(中山医院  陆浩  上海中山医院)