霍勇  刘兆平  北京大学第一医院
 

急性冠状动脉综合征：疾病负荷和风险

急性冠状动脉综合征（acute myocardial syndrome， ACS）是有着相同病理生理基础的多种不同临床情况的总和，其疾病负荷大约为234例/100 000人-年，其中54%表现为心肌梗死，17%为不稳定性心绞痛，而29%发生心脏性猝死。ACS的问题不仅仅在于其发病率，更重要的是其引起的严重临床结局。根据GRACE研究结果，从2000年到2005年5年间，尽管ACS的药物治疗和介入治疗都取得了长足进步，而且院内心力衰竭或肺水肿的风险也确实逐年降低，但是6个月时的结局未得到根本性的改变。特别是通常被认为相对低危的不稳定性心绞痛患者，如无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现，在6个月随访时有2.2%的患者死亡，16.6%再次住院。其风险显著高于稳定型冠心病患者。ACS的风险来自于不稳定斑块，而研究表明多数患者冠状动脉存在多处不稳定斑块，因此抑制斑块的炎症，稳定斑块对改善ACS预后具有重要意义。
 

血小板作为炎症细胞在ACS中的作用

在动脉粥样硬化疾病这种血管壁的慢性炎症性疾病中，通常认为血小板在斑块不稳定的情况下被激活，进而发生聚集等一系列反应导致局部血栓形成。事实上，血小板作为一种重要的炎症细胞，在动脉粥样硬化发生发展直至破裂的全过程中都起着重要作用。血小板作为炎症细胞，通过P-选择素、Mac-1等与其他炎症细胞发生广泛的相互作用。另外，在发生斑块破裂之后，血小板在局部被激活，并发生聚集，这些活化的血小板通过释放炎症因子（如5-HT、TXA2等）使斑块更加不稳定，并且促进粥样斑块进展。因此，血小板可能是急性冠脉综合征防治的一个非常重要的靶点。抗血小板药物不仅仅起到防治血栓的作用，对于抑制斑块进展和斑块破裂可能也起着非常重要的作用。
 

抗血小板药物的新角色

对于急性冠脉综合征患者，通过强化抗血小板治疗、介入治疗等多种手段避免严重心脏事件的发生非常重要。同样重要的是抑制炎症过程HE 稳定斑块，特别是对于非ST段抬高的ACS。他汀类药物可通过抗炎作用达到此目的，但是目前的研究结果显示，这一作用通常需要1~2年时间才能实现。而不同的抗血小板药物通过不同的途径协同作用，可以更有力地抑制炎症、稳定斑块。已有多项研究显示，应用氯吡格雷在数天至数周时间内即可抑制P-选择素、MCP-1、MMP-9以及HsCRP的表达。而与阿司匹林联合应用时，抑制P-选择素表达的作用更强。在动物模型中通过组织化学方法观察到同样的现象。这也许可以部分解释在CURE、CLARITY等研究中，氯吡格雷和阿司匹林联用早期即可使患者获益。Rioufol G.等人的研究进一步显示，氯吡格雷+阿司匹林+他汀治疗ACS患者，随访22个月后血管内超声（IVUS）检测发现，50%的斑块愈合，其余斑块也未出现进展。