吕天石 邹英华 北京大学第一医院
　　顽固性高血压的流行病学和发病机制
　　高血压发病率有逐年上升趋势。据流行病学调查，我国成人高血压患病率已达20%，成为心脑血管疾病的主要致病危险因素。众所周知，系统药物一直是治疗高血压的主要手段。但大量文献的研究报道，尽管多种药物联合应用，仍有近50%患者的血压不能达到理想水平，20%以上患者则成为顽固性高血压，即在规律服用包括利尿剂在内的3种足量的不同作用机制的降压药物，仍然长期处于高血压状态。
　　根据临床和病理生理学研究，获知肾交感神经对高血压的发生、发展及维持起到重要作用。其中交感传出神经能够刺激肾素分泌，增加肾小球对钠的重吸收，减少肾血流量，从而使血压升高；而由肾脏各种感受器发出的传入神经将反射信号传入中枢，调节中枢交感神经系统的神经传导，从而直接导致神经源性高血压。
　　RSD的系列研究
　　早在药物疗法还没有广泛应用时，就有学者尝试应用非选择性肾交感神经切断术来治疗顽固性高血压，但由于该方法靶向性较差，经常造成肠道或膀胱功能不全或勃起功能障碍，甚至可能出现较严重的体位性低血压。所以，并未获得临床应用。
　　RSD非随机队列研究
　　2007年6月-2008年11月，Krum等人将50例顽固性高血压患者纳入一项经导管肾动脉去交感神经术（Catheter-based Renal Sympathetic Denervation， 以下简称RSD）治疗顽固性高血压的非随机队列研究中，并进行为期1年的随访。在全部50例患者中，5例因肾动脉过短，分肾动脉供血等原因被列入对照组，其余45例为实验组；这些患者平均服用4.7种降压药物（包括一种利尿剂）收缩压仍维持在160 mm Hg以上，平均基线血压为177/101 mm Hg，肾小球滤过率≥45 ml/min。术后1、3、6、12个月血压分别下降14/10、22/11、22/10、26/11 mm Hg。结果表明，RSD治疗可使实验组血压在12个月内均显著下降，而对照组血压在随访期间均升高。这项研究虽为非随机对照研究，但首次表明这种新兴的介入治疗手段能安全降压，且降压效果可长期维持。
　　Symplicity HTN-1研究
　　以Krum等人的研究为基础，Symplicity HTN-1研究通过多中心的方式扩大了样本量，总数达到153例，并将随访期延长至24个月。该项扩展研究招募了来自澳大利亚、欧洲和美国19个中心的153例患者。这些患者平均服用5.1±1.4种降压药物，基线血压为176/98±17/15 mm Hg，肾小球滤过率为83±20 ml/min。术后1、3、6、12、18和24个月血压分别下降20/10、24/11、25/11、23/11、26/14和32/14 mm Hg。该研究表明，顽固性高血压患者经RSD治疗后，可在至少2年内维持稳定降压效果；而在长期安全性方面，在总共49例接受RSD治疗的患者中，43例在第6个月进行了肾动脉CTA、MRA或血管超声检查，除1例原有的肾动脉狭窄出现无需干预的进展外，其余没有异常发现。
　　在本届EuroPCR大会上，Whitbourn等人报道了HTN-1研究随访至术后30个月及36个月时的结果，术后30和36个月血压与基线相比分别下降33/14、33/19 mm Hg，与24个月时随访数据相比无明显变化，表明RSD治疗至少在术后36个月内仍保持着稳定的降压效果，没有出现明显反弹。同样，在不同年龄、不同肾功能（根据肾小球滤过率分为45～60 ml/min及>60 ml/min两组）以及是否有糖尿病患者间，36个月时血压变化的随访数据与24个月时的数据基本一致，进一步表明RSD稳定的维持降压效果。值得注意的是，截止术后24个月，随访结果表明，有90%患者的诊室收缩压降低超过10 mm Hg，即证明治疗有效；但随着随访时间延长，30个月及36个月时该比例分别为92%和100%，表明部分患者在术后相当长的一段时间内才会出现效果，属于慢反应者而非无反应者，再一次证明了RSD疗法的有效性。
　　Symplicity HTN-1研究在Krum等人研究的基础上扩大了样本量，由此得出的研究结果使RSD治疗顽固性高血压的有效性与安全性更为可靠，同时也为Symplicity HTN-2随机对照研究设计提供了可靠的依据。
　　Symplicity HTN-2研究
　　Symplicity HTN-2研究采用随机对照方法，纳入来自欧洲、澳大利亚和新西兰3个国家24个医学中心的106例顽固性高血压患者，血压标准为已服用≥3种降压药物但收缩压仍≥160 mm Hg（糖尿病患者血压≥150 mm Hg），随机进入RSD组（n=52）或对照组（n=54）。RSD组患者治疗前基线血压为178/97 mm Hg，治疗后第6个月时平均下降了32/12 mm Hg（P<0.0001），而对照组患者血压距基线没有变化。随访期间，84%的RSD治疗后患者收缩压下降≥10 mm Hg（收缩压下降≥10 mm Hg即定义为有效）。其中RSD组基线时有90%的患者诊室收缩压在160 mm Hg以上，而在RSD治疗6个月的随访结果中，该比例下降至18%；与此同时，对照组诊室收缩压分布并未出现明显变化。研究显示，RSD安全性较好，仅3％患者发生操作相关并发症，如股动脉假性动脉瘤/血肿和肾动脉夹层，可分别行体外压迫和支架置入。RSD主要不良反应为术中、术后短暂腹部疼痛，使用镇静镇痛剂（如吗啡、咪达唑仑等）可缓解。13.0%的患者有一过性心动过缓，可予阿托品治疗。随访期间，未发现与RSD相关的肾动脉狭窄、明显体位性低血压，未增加死亡风险。
　　RSD的最新进展
　　McKane、Luescher等人提到，肾交感传入神经的冲动增加可以刺激中枢交感神经系统，使交感传出神经的冲动增加，从而对除肾以外的其他一些受交感神经支配的靶器官或系统造成影响，如交感神经系统（SNS）过度兴奋，将导致心房颤动（AF）或充血性心力衰竭（CHF）、慢性肾病（CKD）、肥胖、糖尿病（DM）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）以及多囊卵巢综合症等。正是基于上述病理生理机制，Luescher等人引用了最新的一些研究成果并提出，RSD在治疗顽固性高血压的同时，可间接地减少交感神经的传出冲动，有效地控制交感神经系统过度兴奋，从而控制上述疾病的发展过程。McKane则通过监测肌肉交感神经活性（MSNA）的变化来间接反映患者体内交感神经兴奋度，并揭示了MSNA与血压的正相关性，甚至通过MSNA的测定来预判患者的预后情况。
　　同时，Hoppe及Worthley等人提出对射频装置进行改进，包括将单电极改为多电极或在多电极外整合球囊装置从而达到导管可控性提高、覆盖范围大、血流冷却效应减少、手术时间缩短等目的。Bausback、Grube、Mabin及Waksma等人则提出应用超声波或放射性核素取代热能的方法达到治疗目的。
　　在本届大会上，Zeller教授针对RSD疗法的术前准备、术中及术后监测、RSD设备的使用、导管的选择、手术操作方法以及注意事项进行了详尽的讲解，为进一步普及该项创新治疗技术并使其得到更加广泛的应用奠定了基础。
　　小结
　　顽固性高血压危险性高，药物治疗效果有限，亟需改进药物治疗方法或创新非药物疗法来有效控制血压。经导管肾动脉去交感神经术（RSD）作为一项新兴的微创治疗技术，为顽固性高血压的治疗带来曙光。由于RSD研究与论证尚处于起步阶段，其长期有效性及安全性等许多问题尚未达成共识。今后期待大量大样本、长随访年限的试验对其疗效、长期安全性以及临床适应证等进行更深入的研究。