高敏肌钙蛋白是未来的发展趋势

　　High Sensitivity Troponins Are the Way of the Future

 Christian Mueller  瑞士巴塞尔大学医院

 Christian Mueller  瑞士巴塞尔大学医院心内科主任，研究领域为急重症心血管疾病，如急性心肌梗死等。

　　hs-cTn诊断心肌梗死更早、更准确

　　目前越来越多表现为胸痛的患者在急诊室中使用高灵敏度心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测。是否使用hs-cTn检测可关注3个问题：①早期诊断急性心肌梗死（AMI）；②检测小MI；③3小时内排除AMI。对上述任何一个问题，hs-cTn都是不错的检测手段。有两个已发表于2009年《新英格兰医学杂志》的大型研究表明，在美国多中心使用的第4代心肌肌钙蛋白（cTn）T检测有严重的局限性。患者症状出现较晚时，该检测准确；但若较早，检测效果差，因为需3～4小时才可检测到肌钙蛋白水平的改变，hs-cTn检测可对此类患者进行早期诊断。诊断准确性有实质性提高。hs-cTn测定结合心电图及临床评估，可以提高患者的排除和纳入准确率。如果有0.1～0.2 ug/L的变化，hs-cTn与传统检测效能相似，对高浓度cTn也相似，但新检测方法优势在于可检测较低范围的cTn变化，旧方法认为正常的水平（检测不到或仅检测到轻度病变且不确定），新检测方法可区分病变与正常，是诊断小的AMI的关键。而旧检测方法检测不到cTn轻度升高达MI信号范围的小MI及心肌细胞损伤。

　　hs-cTn检测的循证医学证据

　　肌钙蛋白轻度增高的临床意义已被许多研究证实，Mueller博士及团队的观察急性胸痛患者的死亡率的研究，将患者分为3组，第1组为旧检测阳性组，2年时有较高死亡率（20%）。将旧检测阴性者分为2组：旧检测阴性和新检测阳性组；新旧检测均为阴性组。结果表明，第1组患者死亡率明显高于新旧检测均为阴性组，2年时死亡率分别为15%和4%，预示随后2年有潜在死亡风险。在急诊科常需排除或纳入MI。心电图检测可早期识别患者，极高水平的cTn也提示MI。然而，对6小时后检测到cTn变化者，临床处理效果欠佳。由于只能在几项检查后进行cTn检测，排除效果差。根据目前的指南，hs-cTn检测在3小时后仍可排除MI，急诊室中可在1～2小时内排除MI。2011欧洲心脏病学学会（ESC）非ST段抬高MI指南明确强调hs-cTn检测的使用，再次hs-cTn检测可在3小时后进行。

　　目前，使用hs-cTn的算法可用于排除或纳入MI。有460例患者进行测试。cTn是心肌细胞损伤的定量标志物。如果cTn水平很低，第1小时内未升高，使用这种算法检测60%的患者有100%的阴性预测价值。患者初始cTn水平较高，或不论基线水平，cTn在1小时内升高5个单位以上，预测价值也很高，患者应进导管室治疗。新旧检测均为阴性组患者需附加cTn检测，但3/4患者可在1小时内被可靠筛选入急诊室治疗。Mills等发表于《美国医学会杂志》的研究探讨hs-cTn实施与验证阶段的使用。入选的患者初始均未检测出cTn水平升高，当cTn水平升高时，hs-cTn检测可显著提高患者存活率。高水平cTn明确提示患者有急性MI，而cTn小幅升高可能与多种障碍有关。如果水平正常，具有极高的阴性预测价值。

　　hs-cTn使用的关键参数

　　hs-cTn的使用有7个关键参数：①AMI早期诊断准确率增加；②同时能检测出传统cTn检测不出的小MI；③预测预后的准确性增加；④在3小时甚至1小时内排除或纳入MI；⑤改善患者预后；⑥检测简单且费用低；⑦已有3年使用hs-cTn的临床经验。