心肌肌钙蛋白(cTn)是目前最重要的心肌损伤标志物,广泛应用于临床。近年来,高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)的出现,提高了cTn检测灵敏度,但同时其特异性有所降低,使临床中对hs-cTn的使用产生争议,在2013年第23届美国心脏病学学会(ACC)年会现场,瑞士巴塞尔大学医院Christian Mueller博士和美国达拉斯德州大学西南医学中心James De Lemos博士对此话题展开精彩辩论,我们整理辩论内容并邀请首都医科大学宣武医院心脏中心华琦教授进行点评,现呈现给广大读者。
hs-cTn检测的局限性
hs-cTn检测对不稳定性心绞痛患者效果欠佳。James博士希望cTn检测能准确区分低于MI诊断阈值者的不稳定性心绞痛和非心源性胸痛。而Mueller博士研究组将不稳定性心绞痛和非心源性胸痛进行对比,初步数据显示,ROC曲线下面积,无论hs-cTn的基线值还是2小时相对或绝对改变值都不足以区分二者。
cTn水平轻微改变者与较高水平者的心血管基因型可能不同。Mueller博士发现,使用hs-cTn检测出有较高cTn水平的患者死亡率较高。James博士等的研究数据显示,和较高cTn水平者相比,轻微改变者可能有不同的生物学特征。指南建议根据cTn水平决定治疗方法,如侵入性治疗及抗血小板和抗凝治疗。因为存在生物学差异,对新诊断的cTn水平轻微升高者使用直接侵入性治疗和较密集抗凝治疗可能有害。大多数患者有心脏病理学改变,而不是血栓病理学改变。
总结
James博士同意且承认hs-cTn检测的主要益处在于缩短排除MI时间。但较低的诊断疾病特异性可能抵消该获益,甚至很大程度上超过其早期排除获益。Tobias和Mueller博士的贡献是关注绝对改变,而不是相对改变。目前尚无数据显示低于第99百分位数是有价值的。hs-cTn不能区分不稳定性心绞痛和非心源性胸痛。在典型的排除MI过程中,应十分谨慎使用这些获益,否则将弊大于利。临床医生应仔细思考如何应用这些技术。
特约点评
稳步推进高敏心肌肌钙蛋白检测的医疗实践
华琦 范振兴 首都医科大学宣武医院心脏中心
华琦教授 主任医师,博士生导师,首都医科大学宣武医院心脏中心、心脏病学系和老年医学科副主任,心血管病研究室主任。在高血压、冠心病、心力衰竭及心脏瓣膜病的诊治方面具有丰富的临床经验。
2007年和2012年的心肌梗死全球定义均建议将cTn作为AMI的主要诊断指标,由于cTn检测技术水平的局限性,早期的cTn检测在敏感性和精确性上仍存在问题。随着检测技术进步, hs-cTn问世大大提高了早期AMI诊断的敏感性,将实验室能检测到的AMI患者cTn升高时间提前到90分钟内。hs-cTn测定的低限阈值比常规测定方法低10~100倍,患者就诊时单次测定的阴性预测值< 95%,3小时内的第2次测定对诊断心肌梗死的敏感性近100%,即在急性冠状动脉综合征(ACS)发病早期,hs-cTn具有精确性高和敏感性高两个优势。运用hs-cTn检测时间窗更早的特点,对急性胸痛患者早期排除或确诊AMI,无论离院观察或转诊至心内科,都可有效解决急诊室患者滞留、急诊医生临床负担重的局面。hs-cTn对ACS患者可更早作出心肌损伤、坏死的正确诊断,降低NSTEMI的误诊率和漏诊率,对早期积极有效干预AMI患者赢取时间起重要作用。研究表明,hs-cTnT检测除能早期诊断心肌梗死外,也可预测ACS患者预后。hs-cTnT升高、但尚未达心肌梗死诊断标准的患者,比hs-cTnT不升高的ACS患者的预后危险显著增加,应给予积极治疗;hs-cTnT的升高还能反映冠状动脉病变的严重程度、复杂性和斑块不稳定性。因此,hs-cTnT对于判断ACS患者的心肌损伤及评估近期预后具有重要的预测价值。
临床实践中应用hs-cTn测定,在分析敏感性提高的同时,导致也可检测到很多稳定性心绞痛和健康个体的血中cTn升高。为保证心肌梗死诊断的特异性,区分急性和慢性肌钙蛋白升高非常重要,与基线状态相比,肌钙蛋白变化幅度超过生理变异程度才提示心肌梗死。需注意的是,有些症状稳定患者的血中也可测得低浓度hs-cTn,如肾功能衰竭、脓毒症和糖尿病等,血中hs-cTn浓度增高也可见于心脏挫伤、肺栓塞和药物引起的心脏毒性不良反应等。非ACS者hs-cTn升高的心源性病因还有:急性和慢性重度充血性心力衰竭;高血压危象;快速/缓慢性心律失常;心脏挫伤、消融、起搏、心脏转复、心内膜活检;心肌炎等炎性疾病;主动脉夹层、主动脉瓣疾病、肥厚型心肌病;心尖球形综合征等。因此,虽然hs-cTn检测在早期诊断ACS中具有良好表现,但也可能导致AMI的“过度”诊断。
随着hs-cTn检测的规范化和标准化提高,在急诊室广泛开展临床实践将易实现,对于急性胸痛患者的诊断和治疗更提前,早期识别或排除高危患者,患者可早期获益,医生临床风险和负担也可下降。在检验手段进步的同时,应当注意AMI的诊断不能过度依赖于cTn或hs-cTn的升高,必须密切结合患者的病史,综合分析临床症状及心电图变化,尤其是STEMI。最近的北京地区三级医院综合数据显示,STEMI患者D-to-B时间< 90分钟达标率不足50%,对于最能从早期直接PCI获益的STEMI患者的诊治,提高临床医生诊疗意识、改善医疗机构服务流程更重要。