Eric Peterson  美国杜克临床研究所　　

　　从流行病学到临床实践

　　急性缺血性卒中（AIS）患者静脉内使用组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的获益具有时间依赖性，指南推荐的door-to-needle（DTN）时间为≤60分钟。但调查显示，仅不足30%的美国患者能在此时间窗内得到治疗。目标：卒中（Target:?Stroke）行动是一项国家质量改进计划，通过评估DTN时间和tPA的使用，以及发起这一行动后DTN时间≤60分钟的患者组成，并探讨是否缩短DTN时间与临床预后改善有关，以改善AIS患者tPA治疗的DTN时间。

　　目标：卒中行动共评估10种缩短tPA使用DTN时间的策略，包括：①急诊医疗服务（EMS）的住院提前通知；②快速分类和卒中团队通知；③整个卒中团队的单通道/寻呼激活系统；④使用卒中工具包，包括临床决策支持、医嘱集、指南、护理路径、临床路径、NIH卒中评分工具；⑤脑成像的迅速获取和解释；⑥若有指征，能进行快速实验室检测（包括床旁自测系统）；⑦对于发病可能性较高者，提前予以预混tPA制剂；⑧在急诊室/脑成像区能迅速静脉给予tPA；⑨基于团队的策略；⑩将每例患者的DTN时间和其他性能数据快速反馈给卒中团队。研究纳入71 169例使用tPA治疗的AIS患者。研究显示，干预前和干预后的中位DTN时间分别为77分钟和67分钟，DTN时间≤60分钟比例从26.5%增至41.3%，DTN时间≤60分钟的年改善率从1.36%增至6.2%，院内全因死亡率显著降低（9.93% vs. 8.25%），36小时内症状性脑出血发生更少（5.68% vs. 4.68%），出院率更多（37.6% v.s 42.7%）。因此，降低DTN时间获益良多。

　　哪些策略与更好的DTN时间有关

　　有研究报道多种策略与更短的DTN时间有关，而在多大程度上医院使用了这些策略以及与DTN时间的关系如何，Xian Y等对此展开了研究，并于2014年将结果发表在Stroke。对症状出现3小时内接受t-PA治疗的5460例患者研究显示，中位DTN时间为72分钟（四分位间距为55～94分钟）。所报道的不同策略之间存在很大差异。对11种策略的分别多变量分析中，3种策略与更短的DTN时间独立相关，包括快速分类/卒中团队通知（209/304 [69%]家医院，DTN时间缩短8.1分钟），单通道激活系统（190/304 [63%]家医院，4.3分钟）以及急诊室tPA储备（189/304 [62%] 医院，3.5分钟）。进行增量分析后，使用较多策略的医院具有更短的DTN时间，每种策略能减少1.3分钟（调整后的均差），若使用所有策略，共可节省14分钟。总结认为，尽管大多数参加研究的医院报道使用了一些策略缩短AIS使用tPA治疗前的耽误时间，但策略的使用差异很大，且与较短DTN时间强相关的策略较少使用。

　　中国也需重视卒中护理

　　中国国家卒中登记经验显示，中国不足25%的患者在3小时内接受治疗，不足13%及时进行溶栓治疗，仅2.4%接受了治疗，1.6%接受静脉tPA，中位DTN时间高达116分钟，中位CT-to-needle时间90分钟。中国更需采取措施改善这一现状。