急性冠状动脉综合征(ACS)患者多支血管病变(MVD)发生率高,占患者总数的半数以上。对MVD的治疗策略是急诊PCI中的重要问题。在近期举行的2014年东北、华北八省市心血管病学术大会(即521大会)的冠脉介入论坛,宁夏医科大学附属医院贾绍斌教授为我们介绍了急诊PCI非罪犯血管处理策略
急性冠状动脉综合征(ACS)患者多支血管病变(MVD)发生率高,占患者总数的半数以上。对MVD的治疗策略是急诊PCI中的重要问题。在近期举行的2014年东北、华北八省市心血管病学术大会(即521大会)的冠脉介入论坛,宁夏医科大学附属医院贾绍斌教授为我们介绍了急诊PCI非罪犯血管处理策略
一、国际指南推荐情况
最新ESC指南推荐,对于非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)患者,血运重建策略应根据患者临床状态和病变严重程度综合判断(I级)。对于ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者,如无心源性休克及持续缺血证据,急诊PCI时只需干预罪犯血管(IIa级)。ACCF/AHA指南则推荐,STEMI患者急诊PCI时,如果血液动力学稳定,不应干预非罪犯血管(III级),如果患者有缺血症状,可在急诊PCI后,出院前干预非罪犯血管(I级),通过无创评估的中高危患者,可在急诊PCI后出院前干预非罪犯血管(IIa级)。
二、目前完全血运重建(CR)和只干预罪犯血管(COR)的循证依据和评估方法
近年来几项meta分析均显示,CR和COR相比无显著获益,甚至有害。对9项关于STEMI急诊PCI的非随机试验的meta分析(Catheter Cardiovasc Interv 2011;77:1 63–70)显示,CR不能降低再次血运重建风险或死亡率。对19项STEMI急诊PCI的非随机试验的meta分析(Am J Cardiol 2011;107:1300–10)显示,CR不能降低30天和长期死亡率级主要心血管不良事件(MACE)。对18项关于STEMI急诊PCI的前瞻性和回顾性研究的meta分析(J Am Coll Cardiol 2011;58:692–703)显示,CR增加患者死亡率和MACE。
然而,以上证据均来自非随机试验。随机设计的PRAME试验(N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1115-23)结果显示,预防性PCI和非预防性PCI相比,可降低心血管风险。仅入选3项STEMI行急诊PCI的随机试验的meta分析(Open Heart 2014;1 :e000012. doi:10.1136/openhrt-2013-00001 )也显示,完全血运重建减少心血管死亡、再次血运重建、非致死性心肌梗死和再次梗死风险。
支持完全血运重建的理由包括:不稳定斑块不仅发生在罪犯血管,也可能累及其他血管;完全血运重建可能改善预后;发生再梗的风险减少;患者感觉良好。
反对完全血运重建的理由包括:急性期患者病情不稳定,风险大;急性期存在血栓和炎症的环境,PCI风险更大;急性期冠状动脉易发生痉挛,可能高估血管狭窄程度;没有证据表明非罪犯血管供血区有心肌缺血;增加对比剂用量及对比剂肾病风险;易发生慢血流和无复流。
对患者的评估包括使用GRACE评分和TIMI评分对患者总体风险进行评估,以及使用血管内超声(IVUS)、血流储备分数(FFR)和CTA评估非罪犯血管。
其中,IVUS可通过不同颜色区分斑块的中纤维、脂核、坏死和钙化病变的比例,研究(Cardiovasc Revasc Med. 2013 Mar-Apr;14(2):71-5)显示罪犯血管和非罪犯血管病变处坏死组织比例均较高,随访10个月后,罪犯病变和非罪犯病变处坏死组织变化不大。HORIZONS-AMI实验亚组研究(JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Jan;6(1):86-95.)显示,急诊PCI术后13个月有较高比例的厚帽纤维斑块(ThCFA)和病理性内膜增厚(PIT)进展为薄帽纤维斑块(TCFA)。
在急诊PCI和36天后使用FFR评估的研究(JACC Cardiovasc Interv. 2010 Dec;3(12):1274-81.)显示,急诊期与随访期非罪犯病变FFR明显变化,FFR是非罪犯病变评估和危险分层的重要工具。
对ACS狭窄>50%的非罪犯病变进行CTA评估(Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Jun 17 ),结果显示斑块负荷指数和阻塞性非罪犯斑块是MACE事件的独立预测因素,狭窄>50%的非罪犯病变降低患者生存率。
CATCH-ON评分包括年龄>65岁、高血压、糖尿病、Killip Ⅲ-Ⅳ级、低肌酐清除率(<60 ml/min)、非罪犯血管为前降支、非罪犯血管为左主干,每条计1分,>3分者MACE风险高。
三、干预非罪犯血管的时机
COREA-AMI注册研究(Scientific Sessions and Resuscitation Science Symposium of the AHA)显示,第4~7天干预非罪犯血管MACE发生率最低。
2012年6月,美国心血管造影和介入学会(SCAI)发布了多血管病变PCI专家共识(Catheter Cardiovasc Interv 79:1138–1152 (2012))。主要内容为:
不推荐对无持续胸痛和临床不稳定的STEMI患者一期行非罪犯血管PCI(Ⅲ级);对于存在缺血症状或负荷试验有高危发现的患者,STEMI住院期间分期PCI干预非罪犯血管是合适的;急诊PCI时通过FFR评估非罪犯血管是合适的,因为患者在急诊PCI和稳定期FFR具有良好的相关性。ACC调查中,80%的专家建议1个月内进行非罪犯血管PCI,14%专家建议只有在症状持续或缺血时性分期PCI干预非罪犯血管。
对于NSTE-ACS患者的推荐包括:急诊PCI干预罪犯血管是合适的;对于多个不稳定病变,一期PCI干预多支血管可能是必要的,但要考虑到对比剂剂量和射线量;如果患者肾功能不正常或手术时间过长,分期PCI干预非罪犯血管是合适。ACC调查中,42%的专家建议行一期PCI,37%的专家建议1个月内行分期PCI干预非罪犯血管,14%的专家建议只有存在反复心绞痛和心肌缺血的患者才进行分期PCI。