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【病例分享】IVUS指导LAD CTO正向开通一例

作者:国际循环网   日期:2018/10/29 16:15:56

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血管内超声(IVUS)可指导并优化前向、逆向冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)治疗。

     作者:西安交通大学第一附属医院 张勇 郭宁
 
  编者按:血管内超声(IVUS)可指导并优化前向、逆向冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)治疗。近日,GW-ICC 2018大会上,西安交通大学第一附属医院郭宁教授分享了IVUS指导LAD CTO正向开通一例。
 
  病例简介
 
  患者,男性,50岁,以“发作性胸闷半年,再发10天”之主诉入院。
 
  现病史:
 
  半年前,无明显诱因出现胸闷,无胸痛、气短,伴出汗,持续约1小时自行缓解,未诊治。10天前,无明显诱因上述症状再发,性质同前,程度较前减轻,持续约10分钟缓解,后上述症状间断发作。
 
  既往史:
 
  既往有“高血压”病史1年,最高“160/120 mm Hg”,未规律控制及监测,无糖尿病史,“胃穿孔修补术”20年。
 
  个人史及家族史:
 
  吸烟30年,每天30支,少量饮酒。家族史中无心脏病史。
 
  查体:
 
  BP 130/72 mm Hg,BMI 27.28 kg/m2,双肺未闻及干湿性啰音,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5 cm,心界大,心率52次/分,律齐,未闻及病理性杂音。双下肢不肿。
 
  辅助检查:
 
  血尿粪常规未见异常;肝肾功、心肌酶、hs-TNT、凝血未见异常;pro-BNP 640 pg/ml;血脂LDL-c 1.93 mmol/L。入院心电图提示:窦性心动过缓,陈旧性前壁心肌梗死,I、aVL、V5、V6导联ST-T改变(见图1)。超声心动图提示EF 41%,左心室舒张末/收缩末内径59/46 mm,左心室节段性运动异常(前壁、前间隔、下壁),左心增大,左心室整体收缩功能减低。胸片提示双肺纹理增重,心影增大。
 
图1.入院18导联心电图
 
  入院诊断:
  1.冠状动脉粥样硬化性心脏病  不稳定型心绞痛  陈旧性前壁心肌梗死
  缺血性心肌病 心功能II级
  2.高血压3级(很高危)
  3.胃穿孔修补术后
 
  诊疗经过
 
  入院后行GRACE评分110分(中危),CRUSADE评分18分(极低危),eGFR 134.6 ml?min-1?1.73m-2。入院后给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg负荷,然后阿司匹林100 mg qd,替格瑞洛90 mg bid,培哚普利4 mg qd,阿托伐他汀20 mg qn,泮托拉唑40 mg qd维持。并在入院第二天完善冠状动脉造影。冠状动脉造影显示:右冠优势型,RCA 1段80%狭窄,斑块破溃,PD4段80%~90%狭窄,LAD7段齐头闭塞,右冠通过极度迂曲的锐缘支向前降支提供侧支循环,LAD9段次全闭塞,细小高位钝缘支90%狭窄,LCX13段100%闭塞(具体见图2,3,4,5)。
 
 

 
 
  患者系冠状动脉严重三支病变,病情复杂,SYNTAX I积分33分;SYNTAX II积分:PCI为29分,4年死亡率6.3%;CABG为14.2分,4年死亡率1.8%。CABG优于PCI。向患者家属告知病情后,患者家属拒绝CABG,要求介入治疗。
 
  结合病史,半年前患者发生一次严重冠状动脉事件(从入院心电图考虑当时应为前壁心肌梗死),近10天反复发生心绞痛,结合患者冠状动脉造影结果分析,LAD及LCX是慢性闭塞,而RCA近端重度狭窄,斑块破溃,RCA近端应为此次犯病的罪犯病变。而从查体、胸片及超声心动图结果来看患者心脏扩大,冠状动脉造影右冠优势型,LCX远端相对细小,供血范围有限,相对而言开通LAD CTO获益远远高于LCX CTO。因此,此次PCI应处理RCA近端破溃斑块及LAD CTO。然而RCA给LAD提供侧支循环,首先处理RCA风险较高,但RCA为患者罪犯血管,且病变相对简单,处理相对容易,且可以改善患者心绞痛症状。因此,首先于RCA近端直接置入一枚4.0×33mm Firehawk支架。
 
 
  LAD CTO为齐头闭塞,正向穿刺点难以确定,给正向开通增加一定难度,但由于LAD侧支循环是由极度迂曲的锐缘支通过心外膜血管提供,逆向开通CTO难度极大而且风险极高,因此,考虑还是准备正向开通LAD CTO。从双侧造影来看,LAD入路应在间隔支这边,选用7F EBU 3.5指引导管,在Finecross微导管支撑下,反复尝试使用Fielder XT-A导丝、UB3导丝通过间隔支这边寻找LAD远端真腔未成功,而且与前降支远端血管相差太远(见图7)。因此,怀疑LAD入路并不在间隔支这边,带着这种疑问我们对间隔支-LAD近端进行IVUS检查,并未发现闭塞LAD踪迹,推测LAD入路应该在对角支的某一处。
 
  同样在Finecross微导管支撑下,使用Fielder XT-A导丝到达对角支远端,然后通过Finecross微导管交换Runthough导丝到对角支远端,使用Sprinter 2.0×15 mm对对角支病变进行6~8 atm低压力预扩张,然后对对角支进行IVUS检查,发现LAD管腔,并实时造影明确LAD入路(见图8,图9)。找到LAD入路后,在Finecross微导管支撑下,使用Gaia 3rd导丝到达LAD远端真腔(图10),使用Sprinter 2.0×15 mm对LAD闭塞段进行扩张,最后在IVUS指导下,运用球囊拘禁技术于LAD串联2.25 ×23 mm Firehawk 及2.75×33 mm Firehawk支架各一枚。术后在造影LAD支架膨胀良好,血流通畅(图11),IVUS检查支架远近端无夹层,贴壁良好。
 
  

 
  心得体会
 
  随着CTO器械的进步和经验的积累,CTO开通成功率已越来越高,但齐头闭塞CTO仍是CTO中的难点。CTO PCI行双侧造影极为重要,它能显示血管全貌,协助判断血管的大致走形,大大提高CTO正逆向开通的成功率,但双侧造影也有其局限性,特别是对于齐头闭塞的CTO。对于齐头闭塞的CTO,IVUS能给术者提供第三只眼,通过IVUS可发现闭塞血管的入路,给术者提供合适的穿刺点,提高CTO开通成功率。
 
  专 家 简 介
 
 
  郭宁,教授,主任医师,硕士生导师,西安交通大学第一附属医院心内科副主任,美国哥伦比亚大学医学中心及美国心血管研究基金会访问学者,FACC,FESC。主要研究方向为冠心病的临床与基础研究,尤其是冠心病的腔内影像学及生理学研究。Circulation中文版及Cardiology Plus杂志编委。
 
 
  张勇,2011年毕业于西安交通大学医学院(临床医学七年制);2011年至今工作于西安交通大学第一附属医院心血管内科,始终工作于临床一线;2015年至今承担主治医师工作;擅长危重心血管疾病的抢救及诊治、冠心病介入治疗、梗阻性肥厚型心肌病化学消融治疗。在国内外杂志发表论文十余篇,多次在全国会议上进行学术交流。
 
  口号:博学而后成医,厚德而后为医,谨慎而后行医
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



IVUS|LAD CTO

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