编者按：2020年3月28~30日，美国心脏病学学会（ACC）年会以网络直播的形式在美国芝加哥开启。众所周知，肺动脉高压（pulmonary hypertension，PAH/PH）是一组严重的进行性肺动脉重塑性疾病，可导致肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）增加、右心室衰竭，最终致患者死亡。此次会议日程的PAH专场，多位专家就PAH的全球诊疗经验和相关病因进行了详细介绍。

 

　　全球五十年PAH诊疗经验

 

　　英国伦敦哈尔菲尔德医院心脏科学中心Magdi Yacoub教授介绍了全球五十年来的PAH的诊疗经验。PAH已从从孤儿病发展到全球流行性疾病，是一个未解决的全球健康负担。

 

图1.肺血管疾病

 

　　根据个人经验，Magdi Yacoub教授分享一例50年代和60年代初期，居住在开罗大学的学生病例，介绍了血吸虫感染及其对肺循环的影响。80~90年代，PAH治疗技术取得重大进步，伦敦哈尔菲尔德医院可开展双肺和单肺手术移植，治疗400例患者，生存期长达32年，无PAH复发。目前，建立了肺血管研究所-PVRI，希望在未来二十年内可减轻全球肺血管疾病（PVD）的负担，为达到这一目标，将通过全球合作，以期在PVD的临床治疗，研究和教育方面取得卓越成果。

 

　　五十年的PAH诊疗经验表明，PAH作为一种全球性的疾病，仍有许多未满足的需求，我们需紧急采取一致行动。

 

　　HIV和PAH

 

　　加州大学旧金山分校Priscilla Hsue教授介绍了PAH的可能感染因素，如HIV。Opravil M和McLaughlin V等开展的研究中，未治疗（Speich R Chest 1991）和现代队列研究（Sitbon O，Am J Respir Crit Care Med 2008）中HIV患者（PLWH）均为0.5％（Hoeper M Lancet Respir Med 2016）。抗逆转录病毒治疗（ART）并未改善患者血流动力学，5年生存率为63％，低CD4和CI与预后不良相关（Degano B AIDS 2010）。在多个不同队列和国家Echo研究HIV患者中，PASP升高（Hsue PY AIDS 2008，Mondy KE CIS 2011，Mehta NJ Chest 2000，Mette SA 1992，Bigna JJ BMJ Open 2016）。结果显示，HIV或其他形式的PAH患者病情恶化。

 

　　病毒感染和PAH的机制

 

　　病毒感染，包括HIV，HHV-8，HCV，HBV，细小病毒和CMV，与PAH相关。

 

　　可能机制包括直接病毒效应或免疫反应改变。

 

　　血吸虫病和PAH

 

　　人群中肝脾血吸虫病患病率为4.6％（Lapa M Circulation 2009），血吸虫PAH（Sch-PAH）可能是全球范围内最常见的PAH病因之一（Fernandes C Jl of Expert Review of Resp. Medicine 2011）。在Sch-PAH患者中使用PDE5或ERA（Fernandes CJ Chest 2012）治疗后，患者功能等级、CO和6MWT得到显著改善。此外，研究发现，Sch-PAH治疗组可提高患者69个月的生存率（69％ vs.未经治疗的89％，P=0.029）（Fernandes CJ Euro Respiratory Journal，2018）。

 

　　风湿性心脏病（RHD）和PAH

 

　　全球RHD登记数据显示，超声心动图检查结果中有29％的人有PAH。

 

　　在印度，年龄标准化的RHD患病率为9.7/1000人，PH是最常见的临床并发症。非洲新诊断为RHD的53％的人有PAH回声迹象，Soweto心脏研究中，PH/RV衰竭与预后恶化相关，而一项队列研究的6个月死亡率达28％。

 

　　PH/PAH的传染病因

 

　　PH/PAH的传染病因包括HIV，血吸虫病和RHD。流行病学数据表明，PH/PAH的感染原因可能是PAH的非常常见的原因，特别是在发展中国家。目前，血流动力学研究和治疗研究特别有限，尤其是血吸虫病和RHD，因此，还需进一步研究探讨。

 

 

　　南非开普敦红十字儿童医院Liesl Zühlke教授介绍了RHD与PAH发病的关系。RHD可看作是一种疾病的连续体，它经历了传染病（链球菌性咽喉炎），急性自身免疫反应（ARF）以及非传染性疾病（RHD）的各个阶段。不同阶段导致可能采取孤立的治疗方法，为提供一种全面的治疗方法，需避免这种情况。

 

图2. 病理途径

 

　　导致PAH的与RHD相关的最常见病变包括二尖瓣狭窄、二尖瓣返流和主动脉瓣返流，但在大多情况下，常涉及一个或一个以上的瓣膜病变。

 

　　肺毛细血管楔压（PCWP）升高的后果

 

　　第一阶段：可使左心房压升高，PCWP和平均肺动脉压（PAP）跨肺梯度压升高（平均PAP-PCWP）；第二阶段：肺循环以血管收缩和结构变化为特征；第三阶段：PVR升高导致右心室（RV）后负荷增加使其射血量减少。持续性PAH导致RV肥大，进而出现RV扩张和功能障碍。

 

 

　　风湿性二尖瓣狭窄患者的PHT通常与左心房压程度不成比例。据报道，很多重度二尖瓣狭窄患者PAP仅轻度升高。最显著的实质改变是支气管肺泡壁上的平滑肌层，很少有丛状病变报道。Karen Sliwa等发表于European Journal of Heart Failure的研究发现，由左心疾病引起的PAH是最常见的PH形式，且在很大程度上是由二尖瓣疾病或复杂的围产期心肌病引起。

 

　　PH是RHD和左心室衰竭（LVF）患者发病率和死亡率的独立预测指标，其病理生理过程较复杂，尚未完全探明，有必要开发一种替代治疗方法来治疗继发于LVF的PH。RHD仍是被忽视的穷人疾病，具有后遗症，因此，为消除这种可预防的状况，需确定优先级。