2008年8月30日讯：肺栓塞的诊断仍然具有一定的挑战性，因为它的临床特征不典型。最新的ESC指南指出了肺栓塞诊断方法、预后评估和治疗的重要性。新指南确定了所使用的证据级别和推荐等级。包括基于2003年安德森的工作和统计效果（比值比）定义的静脉血栓形成危险因素。

危险分层
    新指南不再区分大块性或非大块性肺栓塞。肺栓塞根据评价早期死亡率分为高危和非高危（中危和低危）。分层的参数主要是临床症状（休克或低血压），右心功能不全的标志（根据超声心动图或CT评估的右室扩张，BNP或pro-BNP升高，或通过导管测出的右室压力升高）和心肌损伤标志物（cTnT或cTnI水平升高）。休克或低血压被推荐为高危标志。其他标志有助于进一步危险分层。

诊断
    肺栓塞的临床症状无特异性。然而，在90％的患者中会出现呼吸困难和胸痛。诊断原则是基于对肺栓塞发生概率的评估和有效的预测评分（日内瓦或韦尔斯评分）。因而肺栓塞的发生概率分为高、中和低。危险因素、症状和体征也同样被考虑。
＞ 下肢血管彩超已经成为优于静脉造影的重要检查方法，诊断深静脉血栓形成的灵敏度大于90％，特异度大于95％。
＞ 肺灌注通气显像使用99m-锝标记的大颗粒聚合人血清蛋白，结果分为正常、大致正常、低度可能、中度可能和高度可能 (PIOPED 1990) 。
＞ CT可以显示栓塞水平。对于结果的解释根据机器探头的数目和检查前预测的可能性。
＞ 目前肺动脉造影已很少使用，因为很多无创检查方法如CT的发展已经取代了它的位置。在新指南里，肺动脉造影被推荐为最后检查项目。
＞ 超声心动图可以评价一些血流动力学参数，如三尖瓣血流速度，肺动脉血流加速时间，右室内径，血栓和右室室壁运动异常。超声心动图能够快速评估肺栓塞高危人群，排除休克的其他原因和进行危险分层。

诊断策略
    指南中提出的诊断流程即首先确定可疑肺栓塞患者的早期死亡风险。

    对高危可疑肺栓塞患者首先进行CT检查，如果有必要可以行超声心动图检查评估严重肺高压和右室超负荷的间接征象。然后制订治疗方案。如果不能行CT检查，一份高度可疑的超声心动图也可以指导以溶栓为基础的治疗方案。

治疗
    肺栓塞患者如果持续低血压推荐使用去甲肾上腺素，血压正常但心脏指数低的患者可以给予多巴酚丁胺和/或多巴胺。如果患者出现休克，肾上腺素是有效的选择。不推荐血管扩张剂。即使血氧偏低也极少建议使用机械通气。

    肺栓塞高危患者如果同时合并心源性休克和/或持续低血压建议溶栓治疗。

    外科行血栓摘除术仅用于有溶栓禁忌症或溶栓后疗效差的高危患者，此外还有卵圆孔开放和心内血栓的患者。经皮治疗证据水平低，用于溶栓禁忌或溶栓失败患者，是可行外科手术治疗的高危患者的另一选择。
    抗凝治疗分两个阶段：初始治疗和长期治疗。初始抗凝治疗可以降低早期死亡率和复发率。

    如果存在明显的抗凝禁忌或者深静脉血栓形成复发率高的患者强烈推荐植入静脉滤器。

    特殊情况亦需考虑。孕妇在产后往往频繁发生肺栓塞，诊断方法是一样的。

    对心腔内血栓，治疗策略仍然存在争议。推荐溶栓，如果同时存在卵圆孔未闭可考虑外科手术。

结论
    总之，新指南开始从病理生理角度关注右室的重要性。诊断策略上强调对可疑肺栓塞患者的危险分层。现有的诊断策略主要基于CT检查。溶栓治疗有更多适应症。

作者：
ESC指南制订委员会 Jose L Zamorano教授 马德里康普鲁登斯大学
翻译：巩雪  审校：常书福    复旦大学附属中山医院