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GW-ICC2017 | 黄岚:静脉血栓栓塞的抗凝实践
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 编辑:国际循环网 时间:2017/10/23 11:50:07    加入收藏
 关键字:黄岚 静脉 血栓栓塞 抗凝实践 
    编者按:静脉血栓栓塞(VTE)可导致肺栓塞等严重并发症。目前,有关VTE的抗凝时限等相关研究未获得明确一致的结果。在本届长城会上,来自第三军医大学新桥医院的黄岚教授研究团队就VTE抗凝实践做了专题讲座,向参会专家学者详细介绍了VTE抗凝时限临床决策的重要原则、VTE再发风险分层评估的主要参考因素以及目前指南对不同VTE患者抗凝时限的推荐。
 
 
 
    ——第三军医大学新桥医院黄岚教授的研究团队代表
 
    VTE概述
 
    VTE可分为深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),年发病率约为2%~3%,病死率约为10%。临床实践中,四分之一患者出现血栓后综合征,给患者及社会带来沉重的经济和医疗负担。需强调的是,VTE易复发,尤其是特发性或持久促栓因素所致的VTE。研究显示,持续抗凝可使其再发风险降低80%以上。因此,对于VTE需坚持持续抗凝来预防其复发。
 
    VTE最佳抗凝治疗时限
 
    抗凝剂无疑是VTE急性期治疗治疗的基石。抗凝治疗预防VTE的最佳时限到底应多长?实际上,多项研究对不同抗凝持续时间的效益及风险作出比较,但并未得出一致的明确答案。随着抗凝时间延长,VTE再发风险会显著降低,但仍需警惕出血发生。因此,决定VTE抗凝时限应权衡再发事件与出血风险,当出血风险大于再发风险时应及时终止抗凝治疗。决定抗凝治疗时限时,医生应对患者再发VTE进行危险分层并权衡出血风险,作出个体化的选择抗凝类型和时限。
 
    ★ VTE再发危险分层评估
 
    首先,抗凝时间不同,再发风险存在显著差异(图1)。此外,不同原因所致VTE的再发风险也有所不同。例如,特发性及持久性VTE患者的再发风险要显著高于短暂危险因素所致患者。因此,持久性危险因素所致的VTE患者除非有抗凝禁忌,否则均需长期持续抗凝;而暂时可消除危险因素相关的VTE,只需短期(3~6个月)抗凝治疗。此外,VTE的部位、VTE既往史、人口学特征、潜在疾病及用药史、D-D二聚体及凝血系统的情况等因素也会影响VTE的再发风险。具体来讲,多次发生VTE的患者再发风险会逐次增高;其次,男性、体重指数等人口学特征可增加VTE再发风险,D-D二聚体也是再发VTE的危险因素和预测因子。有学者提出了包含D-D二聚体在内的多个临床决策公式(CDR)来指导抗凝时限的选择。其中,DULCIS研究建议,在特发性VTE或仅有1个弱危险因素患者应进行D-D二聚体系列检测,进而决定是否停止抗凝。
 
     
图1. 不同抗凝时间下特发性DVT再发风险不同
 
    ★抗凝时限指南推荐
 
    美国胸科内科医师协会(ACCP)指南推荐,特发性VTE患者至少抗凝3个月;在患者知情同意且出血风险小的条件下,首发近端DVT或PE患者可长期抗凝(图2)。目前指南建议所有首发VTE患者应抗凝3~6个月,但是否持续抗凝及时间需个体化量制,需注意两个关键时期,即急性期短期抗凝+延续治疗期预防再发VTE。同时,建议VTE再发低危患者或出血风险高的患者仅限于急性期短期抗凝,低剂量阿司匹林可能是此类患者减少VTE再发的选择。此外,建议特发性VTE患者持续抗凝,但需定期评估其临床效益及风险。就抗凝药物选择而言,VTE的传统抗凝推荐采用肝素或低分子肝素桥接口服华法林,而新型口服抗凝药也是值得推荐的有效选择。
 
   
图2. ACCP有关特发性VTE患者抗凝时限推荐
 
    综上所述,VTE抗凝治疗临床决策应评估VTE再发风险并权衡出血风险,然后决定抗凝类型及时限。未来,有必要进一步开展大规模、多中心、随机临床试验,获取更多相关证据。同时,研究血栓与出血风险将有助于为临床决定VTE患者抗凝持续时间及效力提供理论依据。
 

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