编者按：卒中患者深静脉血栓形成（DVT）发生率较高，且容易漏诊，需进行重点关注和管理。2018年6月30日，CSA&TISC 2018会议重症脑血管病论坛上，华中科技大学同济医学院附属同济医院的王芙蓉教授就卒中后DVT发表专题报告，对相关指南推荐作了重点解读。
华中科技大学同济医学院附属同济医院 王芙蓉教授
DVT预防不容忽视
DVT与肺栓塞（PE）属静脉血栓栓塞（VTE）这一疾病在不同阶段和不同部位的表现，VTE导致的并发症是继心肌梗死及缺血性卒中后的第三大心血管死亡原因。在卒中患者中，VTE及DVT的发生率非常高（VET 10%~75%，DVT 20%~50%），但有症状的DVT发生率仅为2%~10%。总之，VTE是一种重要且潜在的可预防死因。但临床实践中，卒中后DVT的发生率明显被低估。中国国家卒中登记数据库数据显示，目前，中国急性缺血性卒中及出血性卒中接受DVT预防的现状不容乐观，很多患者并未进行相关预防。因此，对卒中患者有必要作好相关预防工作，并常规行四肢血管彩超和肺动脉CTA筛查以早期发现VTE。
DVT危险因素及预防措施
DVT的危险因素包括原发性和继发性两大方面，要作好卒中后DVT的预防离不开风险及临床可能性评估。2015《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》及《2017中国脑卒中早期康复治疗指南》等均建议对所有卒中患者行DVT风险评估，对高危患者建议采取预防措施；2016《ESO急性缺血性卒中血栓预防指南》强调要对无活动能力的患者采取预防措施。
关于预防措施，主要包括机械预防和药物预防两大方面。前者包括压力梯度长袜、间歇充气加压装置、静脉足泵等，后者包括普通肝素、低分子量肝素及维生素K拮抗剂等。缺血性卒中患者的机械预防方面，尚无证据表明机械方法预防ICU患者血栓栓塞的安全性或有效性，单独应用机械预防仅适用于有高危出血风险的患者，一旦出血风险减低应考虑开始药物治疗。此外，需牢记充血性心力衰竭、肺水肿、肺栓塞、下肢重度水肿、下肢深静脉血栓症和血栓性静脉炎等是机械预防的禁忌证。神经肌肉电刺激，试验性研究表明，其可增加深静脉血流，但尚无直接证据表明其能降低缺血性卒中患者的VTE风险，有关其在预防VTE的有效性方面的最佳证据并没有足够说服力给出最终结论。
药物预防方面，2016《ESO急性缺血性卒中血栓预防指南》强调，若降低VTE风险的获益足以抵消颅内及颅外出血风险的增高，应考虑使用普通肝素进行预防性抗凝治疗；若确定具有预防性抗凝治疗指征应考虑使用低分子量肝素而非普通肝素行预防性抗性治疗。2018 AHA/ASA指南则认为，目前，预防剂量的普通肝素或低分子量肝素的获益未完全确立且不能确定低分子量肝素的疗效是否优于普通肝素。2015NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南则认为，采用预防剂量低分子量肝素联合间歇性静脉加压袜优于普通肝素联合间歇性静脉加压袜。此外，有研究提示，他汀类药物可能对DVT也有一定的预防价值，其作用可能是通过抗炎作用来实现的，但相关研究结果尚不一致，有待进一步研究确定。
此外，需强调，与缺血性卒中相比，出血性卒中的VTE风险更高。对出血性卒中患者，2015 NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南推荐入院立即采用IPC和/或GCS预防VTE；2015 AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南推荐颅内出血患者自住院开始即应给予IPC以预防DVT，认为GCS并不能降低DVT发生率或改善临床结局。关于预防性抗凝，2015 AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南推荐活动受限患者在出血停止后可在发病后1~4天后开始予以皮下低剂量低分子肝素或普通肝素以预防静脉血栓栓塞性并发症；2015 NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南对血肿稳定且无尚未纠正的凝血病患者建议在入院48小时内皮下注射预防剂量的普通肝素或低分子量肝素以预防VTE，建议在药物预防后继续应用IPC以预防VTE。
DVT治疗策略
卒中后DVT治疗尚缺乏足够证据，需参考其他原因DVT的处理原则。一般来说，早期治疗建议直接使用新型口服抗凝药或是低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24小时后停用低分子肝素；对急性期中央型或混合型DVT，若患者全身情况好，预期生存期≥1年，出血风险较小，则推荐首选导管接触性溶栓（CDT），若条件允许可行经皮机械性血栓清除术和CDT联合清除血栓；若患者出现股青肿则建议立即手术取栓或PMT、CDT等治疗。此外，对单纯抗凝治疗DVT患者不推荐常规应用下腔静脉滤器，对抗凝治疗有禁忌或有并发症或在充分抗凝治疗情况下仍发生PE者才建议置入下腔静脉滤器。
总之，卒中患者DVT发生率高，容易漏诊，不容忽视。临床实践中，对卒中患者有必要常规行四肢血管彩超和肺动脉CTA筛查引起早期发现VTE，进而早期抗凝治疗/机械预防治疗以降低卒中患者死亡率和改善预后。目前，卒中后DVT管理缺乏高级别证据，需进一步研究。