2021年美国心脏协会（AHA）科学年会于11月13~15日线上召开，Gammie教授公布了Cardiothoracic Surgical Trials Network的一项RCT研究，该研究结果为临床医师在为二尖瓣病变患者拟行手术治疗时是否应同期处理三尖瓣返流，改善预后，提供了重要依据。
研究背景
继发性三尖瓣返流(Tricuspid regurgitation， TR)在接受二尖瓣外科手术(mitral valve surgery， MVS)治疗的退行性二尖瓣返流(Mitral regurgitation， MR)患者中较为常见。重度TR往往认为应在二尖瓣干预同时进行三尖瓣修复手术。但对于轻度或中度返流的患者，是否应该在手术中同期进行三尖瓣修复(Tricuspid valve repair， TA）仍具有争议：部分三尖瓣返流患者在经过手术或药物治疗左心疾病后反流程度能够减轻，改善右心室重塑及肺动脉高压等，然而，仍有25%左右的三尖瓣返流患者在治疗左心疾病后出现反流程度进展，需要再次进行手术干预，预后较差。目前指南认为对于三尖瓣轻或中度返流但存在瓣环扩张（≥40mm或＞21mm/m2）的患者在进行左心相关手术时应同期处理三尖瓣（IIa，B），但证据来源基本为观察性研究。
研究目的
评估对于退行性MR患者行MVS治疗时，对中度以下三尖瓣返流进行同期修复的获益和风险。
研究设计
该研究为一项多中心、随机对照研究，在美国、加拿大、德国共39个医疗中心开展，因退行性MR拟行MS且合并中度TR或轻度TR但存在瓣环扩张的患者被按照1：1比例随机分配至同时接受或不接受TA手术组，排除原发性三尖瓣疾病患者，继发MR患者，以及容量管理不佳的患者。
研究终点
研究主要复合终点包括2年随访中的三尖瓣再次干预事件，TR相对基线进展≥2级或出现重度三尖瓣返流，以及全因死亡。
研究次要终点包括死亡，主要不良心脑血管事件（MACCE），永久起搏器植入，住院时长，残余TR，超声测量的右心室大小及功能，NYHA心功能分级，利尿剂使用，6分钟步行实验，衰弱步行速度测试，SF-12量表、KCCQ量表、EQ-5D量表测定的生活质量评价，严重不良事件，再住院，经济效益。
研究结果
如表1所示，从2016~2018年，共纳入401例患者进行随机分组（203例仅接受MVS，198例接受MVS+TA），中度TR患者149例（37.3%），NYHA分级III级以上患者121例（30.3%），90.5%的患者右心功能正常（360例），平均年龄MVS组68.2±9.7岁，MVS+TA组66.6±10.7岁，MVS组女性占比75.4%，MVS+TA组女性74.2%，两组患者术前基线资料未见明显差异。401例患者中，360例（89.8%）患者接受二尖瓣修复手术，41例（10.2%）患者接受了二尖瓣置换手术，MVS+TA组患者平均体外循环时间显著延长（166.1±69.3min vs. 132.6±58.8min）。
表1.基线特征
主要结局
如图1~3所示，仅接受MVS组患者2年主要结局发生率显著高于MVS+TA组患者（10.2% vs. 3.9%，RR=0.37，95%CI: 0.16~0.86，P=0.02），MVS组中9例患者死亡，MVS+TA组中6例患者死亡（RR=0.69，95%CI：0.25~1.88），两组患者中均无再次接受三尖瓣手术患者，但MVS组患者在2年内出现三尖瓣返流进展的比例显著高于MVS+TA组患者（6.1% vs. 0.6%， RR=0.09，95%CI：0.01~0.69）。将入选患者按照基线三尖瓣返流程度分组后发现，基线为中度TR的患者，MVS组患者中主要结局事件发生率显著高于MVS+TA组，而结局事件中又以三尖瓣返流程度进展主导。
图1.主要终点
图2.随时间三尖瓣返流进展
图3.按照基线三尖瓣返流程度分组
次要结局
2年随访结束时，2组患者全因死亡率、MACCE、再入院率、生活质量评价、心功能等未见明显差异，但MVS+TA组患者永久起搏器植入率显著高于MVS组患者（14.1% vs. 2.5%，RR=5.75%，95%CI：2.27~14.60，图4）。
图4.次要结局
研究结论
对存在轻或中度TR的退行性MR患者行二尖瓣手术时同期行三尖瓣修复术能够显著减少治疗失败率（主要终点），主要减少中度TR组患者三尖瓣返流的进展，但永久起搏器植入率显著增加。2年随访结束时，同时行TA治疗对于死亡、MACCE或生活质量均未见明显影响。未来长期的随访结果将会进一步阐明同期TA的临床净获益。
研究解读
继发性三尖瓣返流在因二尖瓣病变接受二尖瓣手术治疗的患者中较为常见，多继发于压力或容量负荷导致的右室扩张或慢性房颤导致的右房或三尖瓣瓣环扩大。严重的三尖瓣返流可能导致右心功能失调、充血性肝病、肾衰竭等从而降低患者的生存率，影响其生活质量。在行二尖瓣手术时同期行三尖瓣修复术从操作上讲是相对容易的，目前指南认为对于轻或中度返流且合并瓣环扩张的患者应考虑同期行三尖瓣修复术，但证据来源主要为观察性研究，尚存在较多争议。该研究无疑为该部分患者的管理提供了重要的证据依据。
研究发现，虽然对于中度返流或轻度返流但存在瓣环扩张的患者同期行MVS+TA能够显著减少主要复合终点事件的发生（3.9% vs. 10.2%， P=0.02），主要获益来源于减少进展为重度三尖瓣返流的事件（0.6% vs. 5.6%），但该组患者的永久起搏器植入率却显著增加（14.1% vs. 2.5%），也就是说每20位患者行MVS+TA在2年内可以阻止1位患者进展为重度TR，但代价是其中2位患者需要接受永久起搏器植入。因此，从目前的结果来看，对于该类患者行同期MVS+TA治疗是需要慎重的，尤其是轻度返流但具有瓣环扩张的患者，因其亚组分析发现，在未行TA治疗的轻度返流但具有瓣环扩张的患者，几乎没有患者进展为重度返流。这与目前指南给出的建议是相矛盾的，提示我们对于轻度返流但具有瓣环扩张的患者不同期行TA可能是合理的。
另外值得注意的是，尽管MVS组患者进展为重度TR的比例更高，但两组患者在2年随访时的症状及生活质量评价均未见显著差异，这提示我们对于预期寿命有限的高风险患者，行激进的TA治疗也许是不必要的，因为其并没有带来症状和生活质量的改善。
该研究同样具有诸多局限性，一方面是研究人群的入选多为白人（95%），女性占比高（75%），而男性及其他肤色患者比例低，代表性较差。另一方面，由于随访时间较短，主要终点事件主中各事件发生率相对较低，如死亡，而替代终点如超声结局可能占终点事件的大部分。这一局限性带来的影响是组成主要复合结局的每一个终点事件都可能对结局产生显著的影响，如将永久起搏器植入加入主要复合结局中，则很可能改变该结局的走向。同样，如果将该研究改为MVS相对MVS+TA的非劣效设计，可能得出单独MVS不劣于MVS+TA治疗的结论。这些因素都使得研究结果的确定性下降。因此，我们还需要长期随访的结果来告诉我们更多的信息。
吴永健教授
中国医学科学院阜外医院
北京协和医学院长聘教授、博士研究生导师。中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师，冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区病区主任。阜外医院学术委员会委员。兼任厦门市中医院心内科主任、北京第一康复医院心肺康复中心主任。现任中华医学会心血管病分会委员、动脉粥样硬化及冠心病学组副组长，中国医师协会心血管病分会常委、结构性心脏病学组组长。北京医学会心血管病分会副主任委员兼结构心脏病学组组长。中国康复学会心脏介入与康复分会候任主委、世界中医药协会联合会心脏康复分会主委。欧洲心脏病学会委员（FESC）、美国血管造影与介入学会委员（FSCAI）、美国心脏病学院委员（FACC）。《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委。
叶蕴青
中国医学科学院阜外医院
国家心血管病中心，MD，中国医学科学院阜外医院主治医师。主要从事冠心病、心脏瓣膜病和心力衰竭专业，擅长危重心血管病患者急救及治疗，擅长复杂高危冠心病、结构性心脏病、经导管瓣膜介入技术的术前评估及围术期管理。是“中国经导管瓣膜病介入治疗（TVI）联盟”成员。“中国医师协会心力衰竭国际学院”特聘导师。ACC-IA (International Associate)会员。从事冠心病、老年瓣膜性心脏病的临床研究工作。先后参与多项国家科技支撑计划、国家重点研发计划、医科院创新工程、国家自然科学基金研究，主持青年基金及临床转化研究项目两项。参与编写2020年版中国结构性心脏病年度报告，2021年中国TAVR临床路径。作为主要撰写人出版科普书籍“心力衰竭100问”。曾获第十四届长城青年医师奖。
丰德京
中国医学科学院阜外医院
国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院在读博士研究生，师从阜外医院吴永健教授，主要研究方向为瓣膜病介入治疗，参与数项课题研究，包括首都卫生发展专项重点攻关项目及青年优才项目。
硕士期间师从北京朝阳医院导管室主任王乐丰教授，学习冠心病相关诊疗技术，发表数篇中英文文章。