徐迎佳 上海市胸科医院心内科方唯一戴锦杰
　　药物涂层支架（DES）的出现是冠心病介入领域的一大进步。早在上世纪90年代末及本世纪初，大量DES相关的临床试验都证实了DES在降低支架内再狭窄方面较金属裸支架（BMS）有着巨大的优势。然而，随着DES使用的数量和适应症范围不断扩大，随访的时间延长，问题也随之出现。2006年的ESC报道了几项研究都提示了DES存在着晚期支架内血栓和死亡率增高的问题，使得人们对DES的安全性产生了质疑。
　　冠脉大血管内究竟适合使用DES还是BMS成为了备受关注和争议的话题之一。从冠脉大血管的定义上而言，大多数研究者都把直径大于等于3.5 mm的冠脉血管称为大血管，但也有部分研究将之定义为3.0 mm或4.0 mm。冠脉大血管植入DES的意义尚不明确，因为从理论上讲，此类患者血管植入支架后的再狭窄发生率本来就较低，因而DES的获益不大；其次，即使是发生BMS植入后的再狭窄，由于血管本身直径较大，残余的血管管腔仍足以维持血管的通畅，而一旦在植入DES后发生晚期血栓形成，常常会造成患者血管闭塞，直接导致患者心肌梗死及死亡。按照上述观点，DES在冠脉大血管中并不占据优势。
　　在BASKET-LATE研究的亚组分析中，采用了回顾分析的方法，结果发现在直径大于等于3 mm的血管中植入DES及BMS后，血管血运重建率相似（DES 9.5% vs BMS 11.5%，P=0.03），随访6个月后，DES的死亡率和心肌梗死发生率却高于BMS组（DES 9.1% vs BMS 3.1%，P=0.003），这一结果似乎印证了上述担忧。
　　为了进一步验证DES在冠脉大血管应用中的地位，随之又进行了BASKET-PROVE研究，并在2011年AHA年会上公布了2年的随访结果。BASKET-PROVE为一项前瞻性研究，在2007—2008年间入选了2314名患者，病变血管的直径均为3.0 mm及以上，选用的DES为Cypher及Xience支架，BMS则为Vision支架，患者入选试验后即进行随即分组。三组患者的基线条件大致相当，Cypher组、Vision组和Xience组的支架使用数平均为1.6个、1.7个和1.7个，而支架的总长度分别为30 mm、31.1 mm和31.1 mm。所入选的患者中，三分之二为急性冠脉综合征患者，而其中的一半为ST段抬高心梗。随访时间均超过2年，主要终点包括心源性死亡和致命性心梗，次要终点则为晚期事件和TVR。研究结果发现，三组主要终点发生率相似，Cypher组、Vision组和Xience组分别为2.6%、4.8%和3.2%，其中心源性死亡率分别为1.7%、2.9%和1.7%，MI率分别为0.9%、2.6%和1.7%。与此同时，支架内血栓的发生率分别为0.4%、0.8%和0.3%，上述结果都不存在统计学上的显著差异。而DES非心梗相关的TVR则显著低于BMS，三组的TVR分别为3.7%、8.9%和3.1%（P=0.007），而两种不同DES之间的TVR则不存在差异。
　　同样有利于DES的研究结果也见于韩国研究者Jin Oh Na等人的一项研究，研究入选了2002—2007年间的240例患者，所定义的大血管直径为3.5 mm以上，BMS的植入率达44.9%以上。入选患者在支架术后6个月后复查造影。结果提示在一般的临床随访中，DES组和BMS组的TVR发生率分别为3.6%和5.3%，P=0.62，主要心血管事件发生率分别为4.6%和5.3%，P=0.80，两者间不存在显著差异。但造影随访的结果更倾向于DES。造影发现BMS组的支架内再狭窄和晚期丢失的发生率均显著高于DES组，分别为BMS 39.2% vs DES 19%和BMS 1.44% vs DES 0.62%，均存在显著差异。由此可见但从造影的影像学结果上而言，植入DES后的结果更令人满意。
　　上述两个研究结果都倾向于DES，但是，这两个试验本身也存在着诸多局限性。首先，BASKET-PROVE试验中的大血管被定义为直径3 mm及以上，而非通常所指的3.5 mm或4 mm以上，随着血管直径的扩大，无论是DES还是BMS，支架术后的再狭窄率和TVR率都会显著下降。对于3.0 mm的血管而言，可能DES更加有利，但对于直径更粗的病变血管，植入DES是否真的优于BMS结果仍然不得而知。同时，试验中也未对不同粗细的血管（3 mm、3.5 mm及4 mm等）植入支架后的结果进行分层比较。韩国的研究虽然对每位患者都进行了造影随访，但相对随访时间太短，仅为半年，使得对植入DES后出现的晚期支架内血栓的风险评估不足。另一些研究者的试验结果就和前两个研究存在出入。Steinberg等人对比了直径3.5 mm及以上血管中植入DES和BMS后的随访结果，发现DES组和BMS组1年的MACE发生率分别为8.5%和7.7%，P=0.80，提示大血管植入DES后并没有明显获益。Quizhpe等人入选了500例患者，病变血管直径3.5mm以上，植入DES或BMS后随访一年，主要心脏的不良事件发生率及TVR率相似（BMS 8.8% vs DES 4.8%，P=0.20和BMS 4.8% vs DES 1.6%，P=0.07）。而Taxus-IV的研究也得出了Taxus支架与BMS在大血管应用中获益及安全性相当，DES并未显示出明显的优势。这些研究似乎证明了在直径更大一点的血管中，DES与BMS的总体效果相当。
　　至于在早期BASKET-LATE研究中暴露出的DES安全性的问题，也可能与下列因素有关。首先，在BASKET-LATE研究中回顾的患者，其服用双联抗血小板药物的时间仅为半年，而后来的BASKET-PROVE试验则将服药时间改为了一年，减少了支架内晚期血栓的发生。同时，在前瞻性的BASKET-PROVE研究中，操作技术和流程不断优化，高压释放、后扩张及IVUS等技术都得到了运用，解决了早期可能存在的大血管支架贴壁不良的问题。
　　综上所述，随着经验的积累和技术的优化成熟，上述一系列研究基本消除了对于冠脉大血管病变植入DES后安全性方面的困惑。目前认为，大血管植入DES后的安全性与BMS相当，而临床获益可能更加优于BMS。但对于直径更大的冠脉血管（4 mm及以上），DES的安全性和获益并没有得到明确的证实。同时，这些试验研究的结果仍需更长时间的随访，来接受时间的考验。
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