方唯一 上海胸科医院心内科

　　在日常门急诊的诊疗工作中，我们会遇到很多主诉为“胸痛”的病人。丰富的临床经验和扎实的基础知识以及清晰的诊断思路对于胸痛病因的判断，特别是准确识别高危的胸痛患者有巨大的帮助。
　　一、病史的问诊
　　对病史的问诊主要应该针对胸痛的发病部位、起病缓急、、性质、程度、诱因、持续时间、缓解方式以及伴随症状等。
　　胸痛的部位对于胸痛的诊断思路有着重要的提示意义。一般而言，胸壁疾病的特点是疼痛部位局限，局部有压痛，此外，如果是炎症所致，可有局部的红肿热痛等表现。如带状疱疹的胸痛沿某一周围神经分布区排列，一般不越过体表中线；而肋软骨炎患者的疼痛往往会累及邻近胸骨的多个肋关节，且有压痛；食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞患者的胸痛位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般均为一手掌大小；冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，范围大小相当于一个握住的拳头；心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层疼痛的部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢，疼痛范围扩大多与夹层扩展相关。
　　患者对胸痛性质的描述也是诊断的重要线索。带状疱疹的疼痛呈刀割样；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，有些心肌梗死患者甚至表现出恐惧、濒死的感觉；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；而精神原性的胸痛描述则缺乏特异性。
　　胸痛持续的时间长短与胸痛产生的原因密切相关。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟。而炎症、肿瘤、栓塞、梗塞及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性的疼痛。
　　一些患者的胸痛症状则存在着诱发、加剧和缓解的因素。劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作；心肌梗死有时没有诱因，且上述的缓解方法却对心肌梗死患者是无效的。胸膜炎的疼痛症状可因咳嗽、呼吸而加剧，停止胸廓运动后症状则减轻或消失。消化系统的疼痛往往和进食相关。
　　胸痛的伴随症状对于胸痛的诊断和鉴别诊断也有非常重要的提示意义。当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在着消化系统疾病。当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等。心源性胸痛痛患者有时也会伴发有心悸、呼吸困难等表现。而当就诊患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或大块肺栓塞等。
　　二、体格检查
　　细致而全面的体格检查也是胸痛诊断中必不可少的重要环节。
　　带状疱疹患者最早的皮肤表现为红斑，随着时间的推移，红斑逐渐变硬并高出皮面，出现明显的、针尖样大小的水疱。初期类似于丘疹，后期水疱可发展为脓疱，重症及合并细菌感染的患者可出现溃破和溃疡并持续数月。
　　肋软骨炎患者触诊时的肋关节触痛是最重要的体征。而肌肉骨骼性肩痛最特异性的体征是疼痛可由肩部主动或被动动作重复诱发或加重。
　　肺部疾病引起的胸痛在体检时通常都有明显的阳性发现。例如，胸膜炎典型体征是患者呼吸浅快，因深呼吸会加重胸痛。听诊就可闻及胸膜摩擦音；大量胸腔积液时可闻及支气管呼吸音；而气胸的患者体检时可发现气管移向健侧，可有呼吸急促、发绀和心动过速。听诊时可闻及呼吸音减弱或消失，有的患者还可出现皮下气肿；严重肺栓塞患者常常表现有急性右室功能衰竭的体征。听诊可以闻及第二心音亢进和P2分裂；颈静脉怒张伴有“a”波，部分可闻及房性奔马律，口唇发绀。
　　多数病人心绞痛发作前后体格检查一般无明显异常，而且不具备特异性；而当患者出现急性心肌梗死时，体检可能发现的阳性体征则较多。患者的一般表现有焦虑，大难临头感，疼痛，疲劳和恶心，同时会表现为脸色苍白，烦躁和出汗。心率可以增快，但下壁心肌梗死后心率常减慢并伴有低血压。血压可高可低。由于心肌梗死导致室壁活动的异常，部分患者心前区会触及异常搏动感。另外，心尖部也可触及收缩期前的震动，也就是听诊时的第四心音。在听诊时，除了房性奔马律之外，部分患者还可听见室性奔马律（由于严重的左室功能不全引起）；而心尖部新发的杂音可能是由于缺血造成的乳头肌功能失调引起，如果杂音伴有进行性恶化的心功能衰竭，则需要考虑乳头肌断裂和室间隔穿孔。心肌梗死后一到三天由于心包的炎症反应还可以闻及心包摩擦音。在肺部听诊时，必须注意是否有肺部啰音以及这些啰音的范围。这是评判急性心肌梗死Killip分级的重要依据之一。
　　主动脉夹层的临床体征极端变异，但大致可反应出病变的部位和范围。患者的血压都会升高。部分患者两上臂血压明显差别（大于20 mm Hg）﹑上下肢血压差距减少（小于10 mm Hg）或者夹层部位有血管杂音和震颤等都有提示作用。 当夹层累及主动脉根部时会出现主动脉瓣关闭不全出现杂音，少数患者有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包填塞。而夹层破裂入胸膜腔内引起胸腔积液。
　　心包炎最典型和最具有诊断意义的体征就是心包摩擦音，在胸骨左缘下部最响，并向心尖部传导。患者取坐位前倾时听诊最为清楚。
　　三．辅助检查
　　辅助检查对于胸痛原因的诊断同样有着重要的意义。正确的胸痛诊断思路有助于我们既不漏诊危重的疾病，也不会因过度检查造成医疗资源的浪费。
　　当临床上考虑胸痛的原因是肺部疾病时，胸片有着重要的价值。正侧位胸部X片可以检查出患者有或者无肺部感染以及胸腔积液。同时，胸片检查一般就能确诊气胸。
　　当怀疑患者出现肺栓塞时，血液D-二聚体水平升高反映机体凝血和纤溶系统被激活。肺栓塞患者的心电图较常见的变化是完全性或不完全性右束支传导阻滞以及SIQIIITIII表现。肺通气灌注扫描通过测定同位素标记的蛋白微粒在肺血管内的分布情况评估肺血管被栓塞的范围。心脏超声发现右室内径增大和舒张末内压增高提示肺栓塞引起了血流动力学改变，同时可以分析肺动脉压力的情况。胸部增强CT是诊断肺栓塞的“金标准”，影像学上表现为肺动脉栓塞段缺失，能确诊肺栓塞及判断肺栓塞的部位。肺动脉造影则通过静脉系统行右心导管检查，可以直接进行肺血管造影评价肺动脉栓塞情况及测定肺动脉压力。此外，多数伴有一侧或双侧下肢浮肿的患者应该行下肢深静脉超声检查，发现深静脉血栓。
　　当胸痛的临床诊断倾向于消化系统疾病时，可选择的辅助检查有吞钡试验、内窥镜检查，、PH和胆红素的动态监测及食管功能检测。
　　当临床上考虑胸痛的原因来自于心血管疾病时，辅助检查十分重要。冠心病心绞痛患者的首选筛查方法就是心电图。稳定性心绞痛患者在两次发作间期检查心电图时往往是正常的，心绞痛发作期间的心电图可出现ST段移位。在不稳定心绞痛的患者中，心电图往往表现为ST段的压低超过0.1mV，部分不稳定心绞痛患者由于小斑块破裂形成的血栓造成心肌急性缺血，可以出现心肌酶的轻度升高。而血脂及血糖的生化指标能够提供心绞痛患者是否存在冠心病的危险因素。对于稳定心绞痛的患者如果诊断不明，可以通过运动平板或心肌同位素检查、冠脉CT造影筛查后进行冠脉造影进行确诊。怀疑不稳定心绞痛的患者则可以直接进行冠脉造影。冠脉造影是确诊冠状动脉疾病的“金标准”，并可以发现心肌桥、冠脉痉挛及冠状动脉瘘等问题。在冠脉造影同时，行冠状动脉的血管内超声检查（IVUS），可以明确血管内斑块的性质、大小等情况，帮助医师进一步鉴别出稳定和不稳定斑块。而冠状动脉血流储备分数（FFR）是冠脉内狭窄区域的最大血流与假定无狭窄区域最大血流之比。临床上可以通过在冠脉内送入压力导丝进行测定，决定治疗策略。
　　当考虑患者的症状是由于发生急性心肌梗死时，12导联心电图是心肌梗死诊断和定位的有力证据。ST段抬高心梗心电图特征性的改变包括了：1）宽而深的Q波；2）相应梗死区域ST段的弓背抬高；3）T波倒置。4）在背向梗死区域的导联则可以出现镜像改变，即R波增高，ST段压低以及T波直立的表现。而非ST段抬高的心梗心电图则可以表现为无病理性的Q波伴有持续性的ST段压低≥0.1 mV，但aVR导联（有时伴有V1导联）ST段可抬高，或有对称性T波倒置。血清学标志物是用来诊断急性心肌梗死的方法之一。检测血清肌酸激酶CK及CK-MB并随访其变化能够发现急性心肌梗死，心肌特异性的TNT和TNI具有高度敏感性和特异性，肌红蛋白在心肌梗死发生后升高最早但缺乏特异性。心超检查能够发现心肌梗死后的节段室壁活动异常，评估患者心功能情况。冠状动脉造影是诊断急性心梗的金标准，检查往往能够发现支配相关梗死区域的血管发生闭塞。
　　怀疑主动脉夹层时则应该尽快行增强CT检查，钙化内膜向中央移位则提示主动脉夹层，如向外围移位提示单纯主动脉瘤。此外CT还可显示由于主动脉内膜撕裂所致内膜瓣，此瓣将主动脉夹层分为真腔和假腔。CT对降主动脉夹层分离准确性更高。超声心动图对诊断升主动脉夹层分离具有重要意义，且易识别并发症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积液等）。而MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。
　　在临床上，最为重要的还是危重患者“急性胸痛”的处理。“急性胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。
　　在急诊或胸痛中心因急性胸痛就诊患者，首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病。按以下思路处理。
　　第一步：评估病情和紧急处理。
　　1．如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压＜90/60 mm Hg，心率＞100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征；
　　2．10分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）；
　　3．了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史）；
　　4．尽快完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查（必要时）；
　　第二步：经上述检查，明确诊断急性冠状动脉综合征的患者应立即处理，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。同时还应注意：
　　1. 如患者高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20 mm Hg以上心电图无变化，高度怀疑主动脉夹层，可行主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查明确。
　　2. 如患者顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥，则怀疑肺拴塞，需行心脏超声和肺动脉CT筛查；
　　3. 如患者呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，则立即查胸片排除气胸；
　　第三步. 经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，则进入ACS筛查流程。
　　1．患者持续胸痛或临床症状高度疑似，或复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高、血流动力学异常，提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI处理。
　　2．对于中低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT（CTA）检查并门诊就诊。
　　3．经上述检查，提示为非ACS者，要注意除外如下几种常见胸痛疾病：
　　A.呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎、气管炎、肺炎、肺癌等。
　　B.骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等
　　C.胃肠道疾病：溃疡、胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等
　　D.精神障碍：惊恐发作等神经症
　　E.病毒感染：带状疱疹
　　F.其他导致胸痛的病因