李悦  薛竟宜  李为民    哈尔滨医科大学附属第一医院

即使在药物洗脱支架（DES）时代，无保护左主干（LM）分叉病变仍存在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后再狭窄率和血栓发生率较高等问题。Kim等观察116例LM分叉病变行PCI患者（均置入雷帕霉素洗脱支架[SES]），其中67例采用单支架置入，另49例分别采用Crush技术（25例）和Kissing技术（24例）。单支架置入组6个月冠状动脉造影再狭窄率为5.3%，而采用Crush技术和Kissing技术组再狭窄率分别为23.8%和25.0%。平均随访18个月，单支架组和双支架组TLR分别为0%和12.2%（P=0.005）。研究者指出，双支架组再狭窄率高不仅由于术前自身病变较复杂，更与IVUS检测显示双支架组分叉远端支架膨胀不良发生率较单支架组明显增加有关。因此如病变条件允许，建议尽量采用单支架策略，“Simple is the best”。如主支置入支架后（通常指LM至左前降支[LAD]）斑块移位明显导致边支严重受累，或出现严重夹层，再采用必要性（Provisional）支架技术。

双支架策略选择主要依据LM与LAD及左回旋支（LCX）间的夹角和血管直径差别。如LM与LAD及LCX血管直径接近，且LAD与LCX夹角小于70°（Y型），可采用各种Crush技术或Culotte技术，但由于存在多层金属和聚酯涂层重叠，可能增加支架血栓和再狭窄发生率。而mini-Crush技术，即边支支架仅突入主支内1～2 mm，能够减少边支开口部支架重叠。如LAD与LCX夹角接近90°（T型），可采用T支架术。TAP技术（T stenting and small protrusion technique）是一种改良T支架术，操作类似于Reverse crush技术，但要求边支支架刚好覆盖边支开口的近侧缘，既能避免常规T支架术边支开口未被支架完全覆盖导致再狭窄风险，又能避免Crush或Culotte支架术局部多层支架重叠问题。

如LM直径远大于LAD及LCX血管直径，可采用Kissing技术。采用Kissing技术时要求两支架近端标记点平行并充分覆盖LM病变，释放时以同样压力对吻扩张，如某一支架膨胀不理想，可在另一支架保持扩张状态同时增加扩张压力再次扩张直至结果满意。Morton等观察猪行LM分叉Kissing支架置入（Taxus），90天结果显示支架表面包括LM内金属间隔均有完整内皮覆盖。该技术简便、迅速，通常不需要换用其他球囊再做对吻后扩张，尤其适用于高龄、高危患者。Kissing技术缺点包括：在LM内存在双层支架间隔，间隔边缘可能存在未良好贴壁区域，此外如LCX和（或）LAD与LM呈直角甚至钝角，或有较大中间支都不宜采用Kissing技术；一旦发生再狭窄，也很难再次行PCI。

Final kissing在LM分叉病变PCI中的重要性已得到充分认识，但应注意对吻球囊扩张时主支应尽量选择与支架同样直径球囊，防止主支支架变形；还需选用适当压力，避免压力过高导致分叉处DES涂层破碎、脱落。
新近体外模型研究证实，无论Crush、Kissing还是改良T支架术，即使成功对吻球囊扩张，在LM远端支架重叠处都可能存在贴壁不良区域。国内最新小样本研究显示，使用DK-Crush技术治疗LM分叉病变较单纯Crush技术成功对吻球囊扩张比率明显增加，8个月主要不良心脏时间发生率显著降低（5.82% vs. 42.1%，P=0.001），但需增加手术时间和造影剂用量，其临床价值仍有待大规模研究证实。

（08:30~08:45 国际会议4室）