苏州大学附属一院   蒋文平

抗心律失常药物发展不是太快，现在所用的药物与20年前相似，但心律失常药物治疗发生了较大的变化，按循证医学重新评价了现有的药物，规范了心律失常治疗和各种抗心律失常药物(AAD)应用，使患者从治疗中获益，尽可能限制各种不良反应，因此心律失常药物治疗既要遵循指南，又要判别病情，选用合适的药物。

1.药物治疗变迁：

奎尼丁(ⅠA类AAD)是上世纪50-60年代就广为用于房颤和房扑的复律和维持窦律，并已经形成了应用常规，它的转复率也有60-70%，年内维持窦律的也有半数，但奎尼丁除阻滞钠内流外，还有阻滞钾外流，抑制Ikr，使QT间期延长，增加复极离散，因此有一定的尖端扭转性室速(TdP)的发生率(2-8%)，其发生率将随心功能不全加重而上升，随洋地黄、利尿剂的联合应用而增加，因此从上世纪80年代后逐渐淡出治疗，现年轻医生也许已不会用奎尼丁。普鲁卡因胺(ⅠA类AAD)是上世纪50－60年代抗室律失常的主要药物，它的代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺(NAPA)具Ⅲ类AAD作用，延长QT间期，亦能诱发TdP，长期口服还能诱发狼疮样表现，因此口服制剂临床已停用，抗室律失常70年代也被利多卡因替代，现还保留在预激综合症(WPW)合并房颤(AF)中应用，静脉注射控制心室率。双异丙肾吡胺(ⅠA类AAD)上世纪70年代用于房性心律失常、AF治疗，但有较强的负性肌力和抗胆碱能副作用，也能延长QT间期，因此从它问世就没有形成在抗心律失常治疗中地位，现也淡出治疗。利多卡因(ⅡB类AAD)长期以来一直是抗室性心律失常主药。但自90年代起，发现在急诊抢救室速/室颤(VT/VF)、心脏复苏中不及胺碘酮有效。在CCU急性心肌梗死室速治疗中未见总体死亡率降低[RR1.06(95%CI0.89-1.26)P=0.5)]，因此近期各主要指南(ST抬高心梗、慢性心衰治疗、成人心肺复苏)不再推荐应用利多卡因，最近室律失常和猝死治疗指南利多卡因降为Ⅱb级推荐应用。至于美西律(ⅡB AAD)仅用于一般的室性早搏治疗，缓解症状。普罗帕酮(ⅠC类AAD)应用有了严格的规定，它只准用于心脏无结构异常、心功能良好的AF复律、中止阵发性室上速、特发性室速，不允许用于心肌梗死、心力衰竭、室内传导障碍者。可见自CAST试验后，Ⅰ类AAD在心律失常治疗中地位日见下降，对AAD评价不再以心律失常替代指标为准，而以降低总体死亡率为评定终点，由此近20多年未见有新的Ⅰ类药物问世。

?受体阻滞剂(Ⅱ类AAD)在抗心律失常治疗中地位逐渐被重视，用于抗高交感活性，减慢AF心率、降低AMI或陈旧性心梗、慢性心力衰竭、LQTS、ICD植入者猝死率，能有效地控制电风暴，因此它是唯一能长期应用降低死亡率的AAD，并能加强其他AAD的抗心律失常作用，常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用，与Ⅲ类药物合用能降低TdP的发生。

Ⅲ类AAD是近20年来研究最多的AAD，有不少新的AAD问世，如依布利特、多非利特，它们是选择性Ikr阻滞剂，都已在临床应用，但它们的不足亦为促心律失常，致TdP源性质。因此近年更重视发展多通道阻滞剂，如阿奇利特(Azimilide)和Dronedarone。它们已进入临床试验，TdP 发生少。但目前最常用的Ⅲ类AAD只有胺碘酮。在AF治疗指南中推荐胺碘酮复律和维持窦律和急诊控制心室率，在室速/室颤、猝死防治中，无论心肌梗死、慢性心衰、心脏复苏各指南都推荐应用胺碘酮。胺碘酮的优点为可用于心脏结构异常、心功能不全的心律失常，不带负性肌力和基本无促心律失常作用。因此它占AAD处方的30-70%，但在应用中应注意甲状腺、肺、神经系统、肝脏等不良反应。

Ⅳ类AAD为非二氢吡啶类钙拮抗剂，维拉帕米主要用于中止阵发性室上速 (房室结折返性心速和正向性房室折返性心速)，地尔硫卓主要用于AF室率控制(?受体阻滞无效时)。

可见我国目前常用的抗心律失常药物仅为?受体阻滞剂，胺碘酮、普罗帕酮(莫雷西嗪)、利多卡因、美西律、维拉帕米、地尔硫卓、腺苷(三磷酸腺苷)、洋地黄等。依布利特也有应用，它为AF/AFL的转复药物，1mg静注，必要时重复，在心电监护下应用，随后监护4h。

2.AAD在抗心律失常治疗中地位

心律失常在器械介入治疗上有较大的发展，如起搏、消融、ICD等都带有根治性质，患者能远期获益。药物治疗目前重在近期效果，如阵发性室速，室上速发作选用药物中止、AF复律、消融或植入ICD后辅助治疗、防止电风暴发作、早搏治疗等均依赖于药物。心律失常远期防治，除?受体阻滞外，尚无理想推荐药物，原因在于它们的促心律失常作用或心外副作用。

3.促心律失常防治

促心律失常是AAD应用中不可回避的问题，问题在于如何减少发生和发生后如何处理，有经验的医生应用AAD，促心律失常发生率少，其原因在于他能估测发生促心律失常的倾向，心脏结构异常、左室肥厚、心脏扩大者就不能耐受ⅠC类AAD，对ⅠA类、Ⅲ类AAD耐受力也很差，心功能不全者既不耐受ⅠC类AAD，也不耐受QT延长的药物，他们的QT间期已有所延长，在AAD的影响下复极离散更加大，因此对AAD较敏感，要谨慎应用。QT间期延长者或LQTS不能选用Ⅲ类AAD，基础状态QTc>440ms、严重心动过缓、血钾偏低也少用延长QT的药物，既往应用发生过TdP者，最好不再选用同类药物，基础状态QRS波宽已>120ms也避免使用ⅠC类AAD。促心律失常是变数，它的发生无固定AAD血浓度，当心功能恶化、血钾偏低、高交感活性或其他药物相互作用，使原在平稳治疗中药物出现促心律失常，使原本无促心律失常药物在特定的条件也显出促心律失常，如胺碘酮多通道阻滞不发生TdP，但低血钾时Ikr已降低，此时Ikr通道对胺碘酮十分敏感，同样可加重复极离散，发生TdP，因此AAD一般不用作心律失常远期防治药物。

促心律失常表现为原心律失常加重或出现新的心律失常，但也带有一定特征性，在洋地黄过量心律失常表现房颤时出现Ⅲ°AVB，治疗过程中发生房性心动过速伴AVB或出现双向性室速，ⅠA类、Ⅲ类药物治疗中出现TdP，ⅠC类药物应用中出现不间断室速，应该疑及促心律失常，首要处理停用AAD，QT延长诱发者静注硫酸镁，ⅠC类AAD诱发者静注碳酸氢钠。促心律失常也有呈电风暴形式，静注?阻滞剂有时见效。因为?阻滞剂能降低Ⅲ类AAD的Ikr阻滞，?阻滞也能减慢心律，改善ⅠC类药室内传导。

4.室律失常AAD的应用

危及生命的室律失常是治疗难题之一，现多采用综合治疗措施，在此只涉及药物治疗。危及生命的室律失常通常指持续性室速(不论其血流动力学影响有否)、室颤和在特定情况下非持续性室速(不论其单形或多形)，它们多有复发的倾向，因此需采取二级预防措施，对高危者应采取一级预防治疗。从总体上说ICD的预防效果优于药物，但从国情说接受ICD治疗还是少数，多数有赖于药物治疗。在防治室速/室颤(VT/VF)中有效的药物为?受体阻滞剂和胺碘酮，对此已有较多的循证依据，?阻滞剂为一线药物，当用足剂量见效不大时，在严格观察下加用胺碘酮，以防不良反应。在极端情况下电风暴发作时常取?阻滞剂联合胺碘酮治疗，发生电风暴者多见于器质性心脏病心功能异常，尤其急性心肌梗死，低血钾和高交感活性是其重要的诱因，因此治疗中常以?阻滞剂和补钾、补镁为常规，使血钾上升为4.5-5.0mM/L，心电才稳定。如电风暴主要由心肌缺血基质引起，静注胺碘酮有效，多形性室速电风暴?阻滞剂为唯一有效的药物。索他洛尔在室律失常治疗也已淡出，现VT/VF的防治选择列下图。

5 总结

(1)AAD Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类基本不用于远期防治
(2)在快速心律失常远期防治中?受体阻滞剂为基本用药
(3)心律失常远期防治
    ①AF室律控制为基本治疗，节律控制消融为选择性治疗
    ②VT/VF猝死高危者，ICD为基本治疗，药物为辅助治疗，
        消融为选择性治疗
    ③重在基础心脏病的治疗，纠正病因、逆转重构
                                         2008年2月4日