Eugene Chung是美国北卡罗来纳大学教堂山分校心血管医学中心教授，国际著名心肺复苏专家，参与了多部美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心肺复苏指南的编写，主持了第64届ACC年会心肺复苏专题讨论会议。哪些是心肺复苏过程中最需注意的问题？临床医生应如何处理复苏中的棘手问题？带着这些疑问，《国际循环》特约Chung教授与我们一起分享他的经验。
美国北卡罗来纳大学教堂山分校 Eugene Chung教授
过去30年间，心搏骤停的治疗及预防领域（如β受体阻滞剂治疗及自动埋藏式心脏转复除颤器）取得了巨大进步。此外，越来越多的紧急医疗系统（EMS）为院外心搏骤停（OHCA）提供了早期心脏救治。复苏后极易出现严重的神经损伤或脑死亡，如何防范？这是大家最关注的，也是心肺复苏中的关键问题之一。
大脑复苏对时间要求非常高
对EMS环境下工作的医生而言，最大挫败无疑是对患者成功实施了心脏复苏，但患者却发生了严重的神经损伤或脑死亡。很显然，大脑复苏对时间要求非常高。大脑血流完全中断后数秒即可导致意识丧失，数分钟可导致大脑几个区域中的脆弱神经元死亡；缺血20~40分钟可导致心肌细胞死亡。
为改善OHCA患者的生存并预防神经后遗症的发生，从动物实验及两项共涉及179例OHCA患者的小规模临床研究来看，应建议保持全身低体温。两项研究均显示，心搏骤停后5~10分钟实现复苏的昏迷患者中，在心搏骤停60分钟内将体温降低至32℃~34℃可为其带来神经系统及生存方面的获益，尤其是在因心室颤动（室颤）复苏的患者中。基于上述研究，国际复苏联合会建议应使因室颤或非室颤导致OHCA昏迷的患者保持32℃~34℃低体温达12~24小时。这一推荐得到了AHA指南委员会的支持。
正因如此，美国及欧洲的急救部门已开始广泛采用各种设备及技术（包括大量饮食、外部冷却装置、静脉留置导管及鼻内装置）以使昏迷OHCA患者在复苏后维持低体温。低体温刚开始被推荐时，仍存在很多尚未解答的问题。在后续12年间，虽然有很多相关文章发表，人们也积累了广泛的临床经验，但仍有一些问题尚未得到解答。这其中就包括低体温处理的时机、持续时间及强度、优选技术及不同技术的风险获益等。
重新评估低体温在OHCA中的应用十分必要
目前，美国选择一开始采用压力输注2 L冰盐水使体温降至32℃~34℃，然后采用表面降温进行维持。西雅图研究者随机入选因室颤或非室颤性心律失常所致OHCA患者，将其随机分为两组，分别在住院前接受低温治疗或常规治疗，以改善院内治疗获益。与既往住院研究相比，在院前开始治疗可提前1小时实现低体温。该研究关于1359例OHCA患者为期5年的结果，有助于回答低体温获益相关重要问题。研究者并未发现其能为患者带来神经学终点及死亡率方面的任何获益。在伴有室颤的OHCA患者中，干预组与对照组的出院生存率分别为62.7%和64.3%。在不伴有室颤的OHCA患者中，上述生存率则分别为19.2%和16.3%。此外，在伴有室颤的OHCA患者中，干预组与对照组的神经学终点发生率相似（57.5% vs. 61.9%）。在不伴有室颤的OHCA患者中，上述发生率分别为14.4%和13.4%。但是，低体温存在肺水肿、利尿剂应用增加等明显不良事件。鉴于这些观察结果与既往观察结果并不一致，我们有必要对低体温在OHCA中的应用进行重新评估。研究所入选患者存在一系列需认真研究才能解答的复杂代谢问题。
从近期研究来看，有关低体温的应用与否呈现较为均势的态势。我们有必要开展随机对照试验重新对其进行评估。
目标温度管理（TTM）技巧：33℃并不优于36℃
所有心搏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义反应）的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32℃ ~36℃，并至少维持24小时。
比较降温到32℃及34℃和没有具体温度的TTM初步研究发现，采取诱导性低温治疗的患者神经功能预后有所改善。一项高质量研究中，对比了36℃和33℃两种温度管理，发现两者结果相近。研究表明TTM有益，因此仍建议选定单一目标温度，实施TTM。考虑到33℃并不优于36℃，故临床医生可从较宽范围内选择目标温度。根据临床医生偏好或临床因素来决定选择何种温度是可行的。
在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的，24小时后继续温度管理也非常重要
在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。一些观察性研究发现，TTM结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤，不过研究存在矛盾。由于TTM后预防发热相对有益，而发热可能产生危害，故建议预防发热。
院外降温的继续评估
目前，大多还不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法。2010年以前，没有广泛评估入院前给患者降温的做法。既往认为，较早开始降温可能更有优势，而入院前开始降温可能有助于促使或鼓励入院后继续降温。近期发表的高质量研究确认入院前使用冷静脉注射液降温可能导致并发症的发生。
复苏后的血液动力学目标是预防神经损伤或脑死亡基础
在心搏骤停后救治中，应避免和立即矫正低血压（收缩压＜90 mm Hg，平均动脉压＜65 mm Hg）。对心搏骤停后患者的研究发现，收缩压＜90 mm Hg，或平均动脉压＜65 mm Hg会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩压>100 mm Hg时恢复效果更好。虽然，较高的血压似乎更好，但收缩压或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血液动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者基线血压不同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能也不同。