编者按：当地时间2019年8月31日，欧洲心脏病学学会（ESC）年会在法国巴黎正式召开。除发布5项指南更新外，会上公布的多项临床研究成果也格外引人注目。来自英国牛津大学的Sarah Parish教授以ASCEND研究人群为基础，阐述Ω-3脂肪酸补充剂对心律失常的影响。

 

　　背景

 

　　既往观察性研究结果显示，较高的鱼类摄入量与较低的冠心病风险、尤其是较低的心血管死亡风险具有相关性。

　　但2018年针对随机试验的荟萃分析结果表明，每天补充0.5~2 gΩ-3脂肪酸（EPA+DHA）并未带来对心血管疾病的显著获益。自此，又有3项大型试验结果陆续发布。

 

　　01、随机试验结果：Ω-3脂肪酸补充剂与冠状动脉事件

 

 

　　12项低剂量（0.5~2 g）Ω-3脂肪酸补充剂摄入研究结果显示，每日摄入1 g补充剂可降低8%（3%~13%）冠心病事件风险，但没有统计学意义。

 

　　02、REDUCE-IT研究结果：Ω-3脂肪酸补充剂

　　2018年《新英格兰医学杂志》（NEJM）公布的REDUCE-IT研究结果显示，给予受试者大剂量（4 g）高纯度Ω-3脂肪酸[二十碳五烯酸（EPA）]补充剂，能带来显著心血管获益，与对照组相比，治疗组的冠心病事件风险显著下降25%，且具有统计学意义（P＜0.001）。但与此同时，在心房颤动或心房扑动（住院）方面，治疗组的风险也显著高于对照组（3.1% vs. 2.1%，P=0.004）。

 

　　ASCEND试验

 

　　高纯度大剂量Ω-3脂肪酸补充剂在改善冠心病事件结局方面具有显著获益（对主要终点的改善实际P值为0.00000001，统计学意义极强），但同时也可致心房颤动或心房扑动风险增加。这种心房颤动或心房扑动风险的增加是否存在剂量相关性？进一步延伸，Ω-3脂肪酸摄入是否会对心率产生影响？带着这样的疑问，临床工作者们展开了ASCEND试验。

 

　　01、试验设计

 

　　研究在英国展开，纳入年龄≥40周岁且既往无心血管疾病的糖尿病患者，排除进行抗凝治疗的人群，最终纳入15 480例。将患者随机分配至治疗组（Ω-3脂肪酸胶囊1 g/天+阿司匹林100 mg/天）和对照组（安慰剂）。试验平均随访7.4年，99%以上的患者完成试验，97%的患者在试验期间和随机化前14年加入医院电子病历统计数据。试验期间，患者对Ω-3脂肪酸胶囊治疗的依从性比例为77%。

 

　　02、试验终点——心律失常

 

　　试验设定的心律失常终点为：

 

　　1）试验期间受试者自主报告出现严重心律失常事件或住院；

　　2）根据第十版国际疾病分类（ICD10）诊断和第四版人口、普查和调查外科手术和程序的分类委员会流程标准（OPCS4）确诊的医院电子病历统计数据。

 

　　试验中的关键终点包括既往未知是否有心房颤动的患者出现心房颤动、非致死性心室心律失常（含心房颤动、慢速性心律失常、室性或室上性心律失常）和心血管死亡。

 

　　03、基线人口统计资料（15 480例）

　　

 

　　04、试验结果：自主报告 vs. 电子病历

 

　　非致死性心律失常事件的发生情况如下图所示：

 

 

　　05、Ω-3脂肪酸摄入对心律失常和心血管死亡的影响

 

 

　　比较治疗组与对照组的终点情况，结果显示，在包括冠状动脉死亡（RR=0.79；95%CI：0.61~1.02）、非冠状动脉心血管死亡（RR=0.78；95%CI：0.50~1.23）和任意心血管死亡（RR=0.79；95%CI：0.63~0.98）的心血管死亡方面，Ω-3脂肪酸仅对任意心血管死亡的结局具有显著改善效果。

 

　　06、随机试验结果：Ω-3脂肪酸摄入与心房颤动

 

 

　　将ASCEND试验结果加入Ω-3脂肪酸摄入与心房颤动相关性分析中，可以看到，Ω-3脂肪酸摄入量与心房颤动的相关性依然符合之前显示的剂量依赖型相关性，即低剂量摄入时，不会显著增加心房颤动风险。

 

　　07、结论：ASCEND试验与心律失常

 

　　ASCEND试验为1 g/天摄入Ω-3脂肪酸胶囊对心律失常的影响提供了随机试验证据，具体如下：

　　1） Ω-3脂肪酸摄入对心房颤动的影响没有统计学意义；

　　2） Ω-3脂肪酸摄入对任意非致死性心律失常的影响没有统计学意义。

 

　　小结

　　根据13项大型试验所提供的证据，我们可以认为补充Ω-3脂肪酸具有剂量依赖型冠状动脉保护作用，但也可带来剂量依赖型非致死性心律失常的不良反应。关于具体的剂量影响情况，仍需系统对现有和未来试验心律失常结果进行评估分析。目前正在进行中的STRENGTH试验采取4 g/天的治疗剂量，相信在明年该试验结果公布时将会为临床提供更为详尽的结果。