编者按：2017年10月29日~11月2日，2017经导管心血管治疗学学术年会(TCT 2017)于美国-丹佛召开，来自全球100多个国家和地区的1万余名心血管领域专家、学者齐聚盛会。10月29日，国家心脏中心中国医学科学院阜外医院（简称：阜外医院）窦克非教授应邀在此次大会上作“The Essential Technical Approach to Left Main Bifurcation Lesions” 专题报告。
——中国医学科学院阜外医院 窦克非教授
根据中国医学科学院阜外医院徐波教授等对阜外医院1528例左主干介入治疗的分析，有超过50%的病例采用桡动脉途径，95.7%的患者接受了DES治疗，基础SYNTAX积分为24分。另外，超过80%的左主干病变为远端分叉病变，大约70%左主干病变合并双支或三支血管病变。
单支架或必要时（provisional）双支架策略适用条件：
1. 单独左主干开口或体部病变；
2. 回旋支细小或已有静脉桥血管保护；
3. 贯穿左主干至前降支支架导致回旋支闭塞的风险低。可应用RESOLVE评分系统评估分支闭塞风险，包括主支TIMI血流、斑块分布位置、分叉核狭窄程度、分支口部狭窄程度、分叉角度、主分支直径比等。对于评分提示分支闭塞风险高的病变，选择单支架策略时建议采用拘禁球囊技术（JBT）。
计划行双支架的病变，采用何种术式？
1. 根据分叉角度大小：分叉角度大于70°者，可考虑行T支架术式；分叉角度小于70°者，建议采用Culotte或Mini Crush术式。
2. 根据主支和分支的直径：主分支直径相近者，可考虑Culotte或Crush术式；主分支直径相差悬殊者，可考虑Mini Crush或Kissing stent术式。
左主干介入治疗技术要点：
1. 指引导管的选择和操作：需要选择强支撑的指引导管。对于累及口部的左主干病变，特别是需要置入双支架时，可选择7F或8F带侧孔的JL指引导管。漂浮导丝（floating wire）或导丝远端knuckle技术可调整指引导管保持在合适位置，避免损伤冠状动脉，同时有助于支架定位。
2. 导丝进入边支的技巧：应根据分叉病变的角度及主支大小对导丝予以塑形，对于“反钩”角度的分支，需要将导丝特殊塑形成“Amplatz L”型或“M”型，有时甚至需借助于反转导丝技术（见Case 1）。
Case 1：左右滑动查看更多
3. 边支导丝穿越主支支架的位置：单支架或Cullote术式需从分支口部的远端穿越支架网眼；DK crush术式应从分支口部的近端穿越支架网眼。
4. DR crush（Double Rewiring Crush）术式：与DK crush略有不同，DR crush第一次rewire后不行球囊对吻，仅主分支顺序进行球囊扩张；第二次rewire后行球囊对吻。目的是避免第一次球囊对吻后可能在主支管腔形成金属嵴，可能导致主支支架不易通过；另外在主支没有置入支架之前进行球囊对吻，可能增加主支夹层的风险。
5. 充分准备病变，特别是对于钙化病变需行双支架置入时，应充分扩张病变，必要时行旋磨治疗。
6. 对吻球囊技术（KBT）：一般使用非顺应性球囊进行对吻。对吻时两个球囊重叠部分不宜过长，尽量减少主支支架变形的程度。对吻前应顺序对主分支进行高压扩张，再进行低压对吻，减少支架口部金属丝的覆盖。另外，适当延长球囊扩张的时间，也可以减少支架口部被金属丝覆盖。为了减少KBT引起主支支架变形，可在KBT后用短球囊在近端再次行POT。
7. IVUS在左主干分叉病变中的应用：有助于选择合理的治疗策略，获得理想的即刻效果，并能改善远期结果；另外有助于理解分支口部受累的情况（carina移位或斑块移位）。Case 2是LCX口部病变，IVUS显示LCX的MLA为3.8 mm2，PB79%，左主干末端PB65%；LAD近端MLA为4.0 mm2，LAD口部管腔面积7.7 mm2，拟采用LCX到LM单支架策略。LCX到LM置入4.5 x 15 mm支架，LCX 4.5 mm球囊与LAD 2.5 mm球囊对吻，最终IVUS显示LCX口部管腔面积11.9 mm2，LAD口部管腔面积7.0 mm2。
Case 2：左右滑动查看更多