编者按：3月16日，2018年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会（CIHFC 2018）于北京国际会议中心召开。首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授发表“心力衰竭患者利尿剂使用过程中的误区”专题讲座，让参会者对如何更好使用利尿剂治疗心力衰竭有了更全面的了解。
首都医科大学附属北京安贞医院 吴学思教授
从收缩性心力衰竭（CHF）治疗60年变迁看利尿剂的地位
回顾过去，CHF的药物治疗策略不断变迁，更加强调生物学治疗。目前，CHF的规范药物治疗主要包括两大类药物：改善症状的利尿剂和正性肌力药物；改善重构和预后的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。在众多心力衰竭治疗药物中，利尿剂在心力衰竭治疗中具有基础地位。这主要是因为其能更快缓解心力衰竭症状，是唯一能最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。但需要强调，单一利尿剂不能保持长期临床稳定。
作用机制方面，利尿剂可增加尿量排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重；改善心功能、症状和运动耐量。关于不同利尿剂，心力衰竭时应首选袢利尿剂；噻嗪类利尿剂应用时需注意肾功能及血压；醛固酮受体拮抗剂旨在进行生物学治疗。但目前，利尿剂在心力衰竭治疗中的应用可能还存在误区。
心力衰竭患者利尿剂使用存在误区的几大问题
利尿剂治疗心力衰竭是否有循证依据
有关循证证据，至今尚无利尿剂治疗心力衰竭的长期临床试验，但多数心力衰竭干预试验患者均同时服用利尿剂。此外，试图用ACEI类药物替代利尿剂的试验均导致肺淤血和外周淤血。因此，所有心力衰竭患者，若有液体潴留的证据或既往有过液体潴留，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。利尿剂之所以必须尽早应用是因为其缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用。
利尿剂能否大剂量应用
合理使用利尿剂是其治疗心力衰竭取得成功的关键，目前，临床实践中利尿剂治疗心力衰竭存在用量不足和不恰当大剂量应用两大方面的问题。其中，用量不足导致液体潴留，降低ACEI反应，并可增加使用β受体阻滞剂危险；不恰当大剂量应用则可导致血容量不足、低血压及肾功能不全。
临床实践中，医生应根据患者液体潴留及伴随情况选择合适的利尿剂治疗心力衰竭（图1）。对于伴高血压的轻度液体潴留而肾功能正常者可选择噻嗪类利尿剂，对于伴肾功能受损且有明显液体潴留的心力衰竭患者则应首选袢利尿剂。临床应用利尿剂时，通常应从小剂量开始。
图1. 心力衰竭患者利尿剂的选择
水肿消失后是否应停用利尿剂
心力衰竭患者应用利尿剂时，一旦患者病情得到控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），应以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整应用剂量。关于利尿剂效果和调整利尿剂剂量的检测指标，每日体重变化最可靠。鉴于利尿剂具有可导致电解质丢失、神经内分泌激活、低血压及氮质血症等不良作用，因此，长期维持应用期间应严密观察不良反应的出现，特别是在服用大剂量和联合用药时。
保钾利尿剂能否大剂量应用
利尿剂可导致电解质丢失，引起低钾、低镁血症，而诱发心律失常，当肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活时尤易发生。研究发现，同时应用ACEI类药物或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯将有助于预防钾盐及镁盐的丢失。RALES研究已表明，小剂量螺内酯与ACEI类药物及袢利尿剂联用是安全的。
针对醛固酮受体拮抗剂，目前，指南推荐中重度心力衰竭患者及急性心肌梗死后并发心力衰竭患者作为其治疗的I类推荐。但需强调的是，临床实践中应用保钾利尿剂时需权衡利弊，在不能检测血钾和肾功能的情况下应用的风险大于获益。此外，心力衰竭患者应用保钾利尿剂的目的是生物学治疗而非利尿，应用剂量不宜过大。
低钠时补盐？血压低时停利尿剂？
对于低钠血症，应首先明确其性质，然后进行有针对性处理。发生于大量利尿后缺钠性低钠血症属容量减少性低钠血症，应补充钠盐；但心力衰竭进行性恶化时的稀释性低钠血症则属于高容量性低钠血症，应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。利尿剂抵抗者，常选择呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注；采用两种或两种以上利尿剂联合治疗；或是短期应用可增加肾血流的药物如多巴胺。
对于低血压，则应根据患者有无液体潴留进行相应处理。若无液体潴留且有氮质血症，则应减少利尿剂剂量；若有持续液体潴留，则应继续利尿，并可短期使用可增加肾灌注的药物如多巴胺。
只利尿不限盐，不限静脉输液是否可行
鉴于心力衰竭患者的潴钠能力明显增强，因此，限钠摄入很重要。心力衰竭患者应避免钠含量较高的成品食物，慎用富含钾盐的盐代用品。心力衰竭患者一般不应过度限制静脉输液，避免口渴感和低血容量及血肌酐升高。严重低钠血症者应将液体摄入量限制在2 L/d以内。
总结
总之，利尿剂是心力衰竭治疗的首要基础用药，控制缓解心力衰竭症状可达立竿见影的效果，是其他任一有效生物学治疗的基础。针对慢性心力衰竭患者，利尿剂必须与抑制交感和RAAS的药物合用。