河北省人民医院 郭艺芳
微量白蛋白尿（MAU）是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。除肾脏本身病变外，高血压与糖尿病等心血管系统高危因素是导致MAU的主要原因。在出现明显靶器官损害之前，许多心血管高危患者尿白蛋白排泄量既已轻度增加。越来越多的证据显示，MAU的存在与发生心血管事件的危险性密切相关。因此，监测MAU不仅有助于发现早期肾脏损害，还可为心血管高危患者的危险分层与制定个体化干预策略提供依据。
1. MAU的定义
白蛋白是循环血液中正常存在的蛋白质。由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，生理状态下尿液中仅有极微量的白蛋白排出(<30 mg/24h)。在某些病理条件下，经肾脏排泄的白蛋白可增加。若尿白蛋白肌酐比值（UACR）为30mg/g-300mg/g，或8小时尿白蛋白定量20?g/min -200?g/min，或24h尿液中白蛋白排泄量在30mg-300mg范围内时，称之为MAU。
2. MAU的临床意义
肾小球毛细小管内皮损伤可导致白蛋白从血液中渗漏出到尿腔进而进入尿液。肾小球毛细血管的这种结构特点与全身血管相似。MAU的出现不仅反映了肾脏的病变，同时也反映全身血管内皮的损害，后者则是动脉粥样硬化病变发生发展的核心机制之一，因而MAU的存在常常提示动脉粥样硬化性心血管疾病的病理生理过程已经启动。大量临床研究证实，与无MAU的患者相比，伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者发生颈动脉内膜增厚、左心室肥厚、缺血性心脏事件以及外周血管疾病的风险显著增加。与无MAU者相比，伴MAU的高血压患者中左心室肥厚、冠心病、心肌梗死、卒中、外周血管疾病的发生率均显著增高。EPIC-Norfolk研究也发现MAU可显著增加卒中发生率。
另一方面，积极治疗MAU有助于改善患者心血管与肾脏预后。IRMA-2研究共入选590例高血压合并2型糖尿病伴持续性MAU的患者。将其随机分组，分别接受厄贝沙坦300mg/d、150mg/d或安慰剂治疗，平均随访2年。结果显示，厄贝沙坦治疗后受试者尿白蛋白排泄量显著降低。与此同时，厄贝沙坦300mg/d组2年后发生糖尿病肾病的相对风险较安慰剂组降低了70％（p<0.001）。因此，积极监测与合理干预MAU对降低高血压和糖尿病患者心、肾、血管等并发症发生率具有积极意义。
3. MAU的检测方法
MAU检测常用以下两种方法：(1) 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g -300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；(2) 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU。为避免误差，MAU的诊断通常以3个月内2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础，不能靠单次结果而定。
4. MAU的治疗
高血压与糖尿病是导致MAU的主要原因，因此积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。MAU治疗的目标值为：1）尿白蛋白排泄量减少至正常水平，或2）在起始治疗6-12个月内，使尿白蛋白水平下降30%以上。
4.1 控制MAU
对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）治疗。在干预MAU方面ARB类药物拥有充分证据，例如LIFE研究（氯沙坦）、MARVAL研究（缬沙坦）、PRIME研究（厄贝沙坦）以及ROADMAP研究（奥美沙坦）等。这些随机化临床试验均有力证实了ARB对于高血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用。关于ACEI治疗MAU的临床试验也得到了理想结果，例如MICRO-HOPE研究（雷米普利）与AIPRI研究（贝那普利）等均证实ACEI类药物也可有效减少尿白蛋白排泄量、延缓肾脏病变的发展。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使患者更多获益。在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。对于血压正常的糖尿病伴MAU患者，蛋白尿的减少是治疗靶目标之一，也应考虑给予ACEI/ARB治疗。自肾脏病早期阶段（MAU阶段），不论有无高血压，均应首选RAS抑制剂治疗。
4.2 降压治疗
对于尿白蛋白排泄量正常的高血压患者，常用降压药物（ARB、ACEI、钙通道阻滞剂、利尿剂与b受体阻滞剂）均可单独或联合用于初始与维持治疗。维持血压持久达标（一般患者<140/90 mmHg，老年患者<150/90 mmHg，糖尿病等高危患者<130/80mmHg），可有效预防MAU的发生。若患者已经出现MAU，其降压药物的选择应有别于其他高血压患者。肾素血管紧张素系统（RAS）在MAU与肾脏损害的发生发展中具有关键作用，故此类患者应优先选择ARB或ACEI类药物。单药治疗血压不能达标时，可在此基础上加用噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂，必要时还可继续加用其他药物。对血压≥160/100mmHg、或高于目标血压20/10 mmHg以上或心血管高危患者，起始即可采用2种药物小剂量联合治疗，或用固定复方制剂。联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础，加用钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂。目前临床证据显示，2种药物联合使用时单片固定复方优于分散的自由联合，此类方法具有血压控制疗效的优势还有依从性高的优点，适合我国高血压和糖尿患者的应用。鉴于糖尿病患者肾脏组织RAS高度激活，并启动局部Na盐的转换，致使容量增加，故联合低剂量噻嗪类利尿剂可能具有更好疗效。
肾脏损害是糖尿病最常见的微血管并发症，MAU是肾脏早期损害的指标之一。随着血压水平的升高，糖尿病患者发生肾脏损害的风险持续增加，因此对于此类患者应更为严格的控制血压水平。对于糖尿病患者，无论是否伴高血压，均需将血压降至130/80 mmHg以下。由于作用于RAS的ARB和ACEI类药物不仅具有肯定的降压疗效与减少尿蛋白排泄的作用，同时还可对糖代谢产生有益影响，因此应作为糖尿病患者的首选降压药物。
4.3 降糖治疗
严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：空腹血糖< 7 mmol/L，非空腹血糖< 10 mmol/L，糖化血红蛋白 < 7.0%。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。
4.4 调脂治疗
高血压和（或）糖尿病患者应积极纠正血脂异常。对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。无并发症的高血压患者，建议将LDL-C降至3.37mmol/L(130 mg/dl)以下。若高血压合并糖尿病或冠心病，应将LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为＜2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。经过他汀类药物治疗且LDL-C达标后，若甘油三酯仍≥2.26mmol/L（200mg/dl），可考虑在他汀治疗基础上联合应用贝特类药物，但需加强不良反应监测。