印度贝拿勒斯印度教大学  Debabrata Dash

　　对狭窄病变进行评估是有的放矢放置支架的前提。随着技术的不断发展与进步，临床已拥有血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描技术（OCT）及血流储备分数（FFR）等病变评估工具，在实践中需选用哪种工具对病变实施有效评估并指导介入治疗，一直是临床关注的重点。在12月12日召开的2014亚太心脏协会年会暨中国心血管医师大会上，印度贝拿勒斯印度教大学Debabrata Dash教授概览上述三大评估工具，认为其各有优势，互为补充。

IVUS

　　IVUS为介入治疗提供了很多有用信息，在PCI前可用于确定冠状动脉狭窄程度、病变长度、斑块成分与分布，可指导介入治疗策略及选择支架规格；在PCI后可有助于确定最终管腔、扩张情况、支架位置及是否存在夹层及斑块移位情况。具体来说，介入治疗前行IVUS检查可有效预测球囊扩张或支架置入过程中发生远端栓塞。若发现斑块负荷较大并伴有回声衰减或存在低回声区，提示斑块含有脂质池及血栓，提示远端栓塞风险较高；若无回声衰减斑块，提示患者发生远端栓塞的风险较低。

　　对IVUS所测得的最小管腔面积（IVUS-MLA）≥4.0 mm2者可直接转诊行血运重建，<4.0 mm2者可行FFR或无创性应力检查以进一步分析。有研究显示，与冠状动脉血管造影指导的介入治疗相比，在IVUS指导下置入支架可显著降低患者的累计死亡率，挽救更多患者的生命。另外，有研究显示IVUS所测的PCI术后最终支架横截面积对患者的临床预后有重要预测价值。

FFR

　　FFR是评估冠状动脉病变功能的重要指标，可有效评估病变是否会导致缺血，能进一步评估病变血管的功能情况。若病变FFR<0.75，可诱导缺血，特异性高达100%；若FFR>0.75，通常不会诱发缺血，敏感性达90%。DEFER研究表明，对FFR>0.75的非缺血性狭窄病变置入支架并不能改善患者的胸痛症状及预后。FAME研究显示，采用FFR对冠状动脉血管造影显示存在狭窄的患者进行评估，在狭窄50%~70%的患者中FFR<0.80者仅占35%，有助于识别预后较好的患者无需进行PCI治疗；与血管造影术指导的PCI相比，以FFR为指导的PCI治疗策略可使主要心血管事件发生率显著降低28%，并能显著提高术后2年无主要心血管事件生存率。

　　实际上，血管造影可高估侧支病变功能的严重程度。因此，以FFR指导侧支PCI治疗更为合理，但并非对所有的侧支病变均采用同样的策略。对左冠状动脉主干而言，若FFR<0.8，应行血运重建；若FFR>0.85可选择药物治疗；若FFR为0.8~0.85，可考虑行IVUS进一步确定病变情况，并综合考虑患者意愿及临床情况选择治疗策略。

OCT

　　OCT是分辨率最高的血管内影像技术，与IVUS相比能提供更多的病变解剖学信息；可判断斑块组成和性质，区分钙化、纤维化和脂质斑块；识别易损斑块，在PCI术后即刻行OCT可判断是否存在贴壁不良、夹层或血栓；在支架置入后行OCT作中期评估可确定药物洗脱支架表面新生内膜覆盖情况；远期还能评估晚期支架内新生动脉粥样硬化的发生与分布情况。与血管造影指导的PCI相比，OCT指导下行PCI时支架扩张更充分、支架表面新生内膜覆盖情况更好。CLI-OPCI研究显示，与IVUS指导的PCI相比，OCT指导的PCI所需球囊压力更大，支架面积更大，因此，与IVUS相比，OCT具有一定的优势。OCT的图像分辨率更高，在特定情况下可为临床医生提供额外信息。但不可否认，OCT也有其局限性（组织穿透性较强、无法确定详细血管大小及斑块负担），难以提供更多有价值的重要信息。与之相比，IVUS则几乎能提供所有实施优化PCI治疗所需的信息。3D OCT的问世则进一步优化了OCT，使其在很多方面比IVUS更优。

　　结语：IVUS、FFR及OCT，无论是哪种评估工具均无法满足所有临床需要。临床实践中，医生需要根据实际情况选择正确的工具评估病变并指导治疗。IVUS、FFR及OCT三者互为补充，对病变评估及治疗策略选择均非常重要。