《国际循环》：您如何看待心衰患者的CRT治疗，适应证选择应该注意哪些问题吗？
　　黄峻教授：心脏再同步治疗（CRT）是慢性心衰治疗的重大进展，经规范化治疗以后的患者，如有CRT适应证，植入CRT以后与未植入CRT的患者相比，病死率可以降低30%～35%。从上世纪末到本世纪，大量的临床研究证明在标准药物治疗基础上，CRT对心功能III级到IV级的患者有益。近期的三个临床实验，MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验都评价了CRT对心功能I级和II级患者的作用，结果发现患者能从CRT获益。2010年ESC对于CRT在心衰中的应用进行了指南修定，CRT可用于心功能II级患者，扩大了CRT的适应证。我觉得应该从两方面来看这一变化：第一，我们欢迎这个新进展，心功能II级患者也能从CRT获益，心肌重构也能得到一定程度的扭转，对心衰的治疗是一件很好的事情。第二，我们必须很慎重地看待这项适应证，欧洲修改的指南中，强调心功能II级的患者应用CRT的适应证是QRS波宽度在150毫秒及以上，或有左束支传导阻滞，不是所有心功能II级患者都能应用CRT的。RAFT试验亚组分析提示了心功能II级患者中获益的人群为：QRS波宽度在150毫秒以上，射血分数在28%以下，或左束支传导阻滞。射血分数如此低、QRS波如此宽的心功能II患者在临床并不多见，所以这项适应证有一定的临床意义，但必须严格掌握，不能说心功能II级患者都能用。CRT在临床应用中存在的最大问题是30%的患者没有应答，对心衰没有改善，在国内医患关系非常复杂的背景下，患者花费近十万元植入CRT，却没有任何改善，会出现很多问题。CRT无应答的主要原因是适应证掌握不严格和术者水平不够，所以医生一定要慎重、严格掌握适应证，一定要有心室不同步的表现，也即QRS波增宽或左束支传导阻滞。术者要有丰富的经验和高超的手术水平。CRT的效果与电极安放的位置有关，尤其是在冠状窦的位置，电极安置不到位，效果一定不佳；CRT的效果也与参数调整有关，缺乏经验，参数调整不到位，效果也不好。要做到电极安置到位、参数调整合理，必需要有量的积累，几例、十几例是不够的，要在大的中心积累丰富的经验。另外，应规范术前术后的药物治疗，没有规范的药物治疗，CRT达不到预期效果，术者应掌握心衰药物治疗，并与对患者进行药物治疗的医生密切配合，才能提高个体患者CRT的效果，使患者能真正从CRT治疗获益，减少不良反应，从而使CRT项目健康发展。 

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